Q1. 幼兒姓名：（填空題）
Q2. 幼兒身份證號（填空題）
Q3. 現(xiàn)居住地（具體到單元樓門牌號）（填空題）
Q4. 近期共同居住人是否前往高風(fēng)險(xiǎn)城市地區(qū)（參照文件）（單選題）
是
否
Q5. 共同居住人1姓名（填空題）
Q6. 共同居住人1身份證號（填空題）
Q7. 共同居住人2姓名（填空題）
Q8. 共同居住人2身份證號（填空題）
Q9. 共同居住人3姓名（填空題）
Q10. 共同居住人3身份證號（填空題）
Q11. 其他居住人姓名（名字寫在一起，逗號分開）（填空題）
Q12. 其他居住人身份證號（寫在一起，逗號分開）（填空題）
Q13. 其他居住人電話（寫在一起，逗號分開）（填空題）
Q14. 請留下您的手機(jī)，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
Q15. 請?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
Q16. 請?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
Q17. 請?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
