Q1. 您的年級(jí):(單選題)
Q2. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是什么?(單選題)
Q3. 所在的班級(jí)是(單選題)
小一班
小二班
小三班
小四班
Q4. 是否有接觸史(指未到湖北、溫州,但與來(lái)自湖北、溫州的人員有密切的接觸)(單選題)
是
否
Q5. 學(xué)生學(xué)號(hào)(單選題)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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26
27
28
29
Q6. 今天居住的地址在(單選題)
順德區(qū)
非順德區(qū)
Q7. 你今天的體溫(填空題)
Q8. 你今天的身體狀況(單選題)
良好
咳嗽
發(fā)燒
胸悶
其他癥狀
Q9. 學(xué)生姓名(填空題)
Q10. 同居住成員姓名,關(guān)系,身體狀況(填空題)
Q11. 寒假期間有無(wú)外出(指離開(kāi)佛山)(單選題)
有
無(wú)
Q12. 外出的具體狀況(多選題)
外出的地點(diǎn)
返回的時(shí)間
Q13. 目前的所在地是(單選題)
湖北省
佛山市內(nèi)
廣東省內(nèi)非佛山的其他城市
國(guó)內(nèi)其他?。ê郯呐_(tái))
國(guó)外
Q14. 是否有醫(yī)學(xué)觀察史(指居家隔離和集中隔離,其他自我隔離的不用填寫(xiě))(單選題)
是
否
Q15. 您的聯(lián)系方式?(qq,微信或手機(jī)號(hào)碼)(填空題)