Q1. 您的婚姻情況（單選題）
Q2. 身份證號碼：（填空題）
Q3. 現(xiàn)住址：（填空題）
Q4. 聯(lián)系人姓名：（填空題）
Q5. ABO血型：（單選題）
A型
B型
O型
AB型
不詳
Q6. 工作單位：（填空題）
Q7. 醫(yī)療保險支付方式：（多選題）
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險
貧困救助
商業(yè)醫(yī)療保險
全公費
全自費
其他
Q8. 藥物過敏史：（多選題）
無
青霉素
磺胺
鏈霉素
其他
Q9. 既往史疾病：（單選題）
無
有
Q10. 既往史疾病2：（多選題）
高血壓
糖尿病
冠心病
慢性阻塞性肺病
惡性腫瘤
腦卒中
嚴重精神障礙
結(jié)核病
肝炎
其他法定傳染病
職業(yè)病
其他
Q11. 家族史：（單選題）
無
有
Q12. 家族史2：（多選題）
父親
母親
兄弟姐妹
子女
Q13. 遺傳病史：（單選題）
無
有
Q14. 手術(shù)史（單選題）
有
無
Q15. 殘疾情況：（單選題）
無
有
Q16. 殘疾情況2：（多選題）
視力殘疾
聽力殘疾
言語殘疾
肢體殘疾
智力殘疾
精神殘疾
其他殘疾
Q17. 生活方式（多選題）
吸煙
飲酒
鍛煉
Q18. 同住人員（單選題）
獨居
和他人同住
Q19. 您的手機號（填空題）
Q20. 聯(lián)系電話（填空題）
