Q1. 您的年級(jí)？（單選題）
Q2. 請(qǐng)問您的月收入是？（單選題）
Q3. 您所在的職位是：（單選題）
Q4. 填表時(shí)間（填空題）
Q5. 近期有無服用激素（單選題）
無
服用三個(gè)月
服用六個(gè)月
服用一年
服用一年以上
Q6. 1處壓力性損傷部位（單選題）
骶尾部
坐骨
股骨粗隆
跟骨
足踝
肩胛骨
枕骨
鼻部
其他:
Q7. 1處壓力性損傷分期（單選題）
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
不可分期
深部組織損傷期
Q8. 1處壓力性損傷發(fā)生時(shí)機(jī)（單選題）
入院前:家庭
入院前:社區(qū)
入院前:其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)
入院后（填寫具體發(fā)生科室）:
Q9. 1處壓力性損傷發(fā)生位置:左或右（單選題）
左
右
不需要區(qū)分左、右
Q10. 2處壓力性損傷部位（單選題）
骶尾部
坐骨
股骨粗隆
跟骨
足踝
肩胛骨
枕骨
鼻部
其他:
Q11. 2處壓力性損傷發(fā)生位置:左或右（單選題）
左
右
不需要區(qū)分左、右
Q12. 2處壓力性損傷分期（單選題）
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
不可分期
深部組織損傷期
Q13. 2處壓力性損傷發(fā)生時(shí)機(jī)（單選題）
入院前:家庭
入院前:社區(qū)
入院前:其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)
入院后（填寫具體發(fā)生科室）:
Q14. 3處壓力性損傷部位（單選題）
骶尾部
坐骨
股骨粗隆
跟骨
足踝
肩胛骨
枕骨
鼻部
其他:
Q15. 3處壓力性損傷分期（單選題）
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
不可分期
深部組織損傷期
Q16. 3處壓力性損傷發(fā)生時(shí)機(jī)（單選題）
入院前:家庭
入院前:社區(qū)
入院前:其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)
入院后（填寫具體發(fā)生科室）:
Q17. 4處壓力性損傷部位（單選題）
骶尾部
坐骨
股骨粗隆
跟骨
足踝
肩胛骨
枕骨
鼻部
其他:
Q18. 4處壓力性損傷發(fā)生位置:左或右（單選題）
左
右
不需要區(qū)分左、右
Q19. 4處壓力性損傷分期（單選題）
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
不可分期
深部組織損傷期
Q20. 4處壓力性損傷發(fā)生時(shí)機(jī)（單選題）
入院前:家庭
入院前:社區(qū)
入院前:其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)
入院后（填寫具體發(fā)生科室）:
Q21. 粘膜壓力性損傷部位（單選題）
若患者無粘膜壓力性損傷，則該題不填
鼻腔粘膜
口腔粘膜
泌尿生殖道粘膜
其它
Q22. 粘膜壓力性損傷發(fā)生時(shí)機(jī)（單選題）
入院前:家庭
入院前:社區(qū)
入院前:其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)
入院后（填寫具體發(fā)生科室）:
Q23. 該患者使用哪種壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（單選題）
Braden評(píng)分表
Norton量表
Waterlow量表
Braden-Q評(píng)分表
NSARS評(píng)分表
其他:
Q24. 壓損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值:（填空題）
Q25. 壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估頻次（單選題）
1天/次
3天/次
1周/次
2周/次
其它:
Q26. 患者有無基礎(chǔ)疾病（多選題）
無
糖尿病
貧血
惡性腫瘤晚期
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
免疫性疾病
肝功能衰竭
腎功能衰竭
神經(jīng)系統(tǒng)疾病
感覺異常
炎癥性腸病
心血管疾病
腦血管疾病
外周血管疾病
低蛋白血癥
呼吸系統(tǒng)疾病
其它:
Q27. 傷口局部皮膚情況（多選題）
正常
水腫
皮炎
發(fā)紅
花斑
色素沉著
疤痕
皮膚菲薄
干燥
皮下潮濕
嚴(yán)重的皮膚疾病
其它:
Q28. 3處壓力性損傷發(fā)生位置:左或右（單選題）
左
右
不需要區(qū)分左、右
Q29. 有無失禁（單選題）
無
大便失禁
小便失禁
二便失禁
Q30. 潮濕（單選題）
很少潮濕
偶爾潮濕
經(jīng)常潮濕
持續(xù)潮濕
Q31. 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分（NRS2002）（單選題）
<3分
≥3分
Q32. 感知覺（單選題）
感覺良好
部分肢體感覺障礙
肢體不適感覺表達(dá)不全面
肢體只有痛覺而且只能用呻吟或煩躁表達(dá)
完全沒有感覺
Q33. 活動(dòng)能力（單選題）
長期臥床
可以坐位
偶爾行走
經(jīng)常行走
Q34. 移動(dòng)能力（單選題）
改變體位完全需要?jiǎng)e人幫助
改變體位自己可以協(xié)助，大部分需要?jiǎng)e人幫助
自己可以輕微改變身體位置
不需要?jiǎng)e人幫助
Q35. 意識(shí)（單選題）
清醒
譫妄
煩躁
昏迷
其它:
Q36. 患者入院后是否檢測(cè)血清白蛋白值（單選題）
否
≤30g/L
>30g/L
Q37. 患者入院后是否檢測(cè)血紅蛋白（單選題）
否
男性<120g/L
男性>160g/L
男性120-160g/L
女性<110g/L
女性>150g/L
女性110-150g/L
Q38. 患者入院后是否檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（單選題）
否
<0.068mg/L
>8.2mg/L
0.068-8.2mg/L
Q39. 本次住院是否手術(shù):（多選題）
否
手術(shù)時(shí)長≥5小時(shí)
手術(shù)時(shí)長<5小時(shí)
手術(shù)體位:頭低足高位
手術(shù)體位:頭高足低位
手術(shù)體位:坐位/改良坐
手術(shù)體位:截石位
手術(shù)體位:俯臥位
手術(shù)體位:側(cè)臥位
手術(shù)體位:膝胸位
手術(shù)體位:自由式/游泳位
其它:
Q40. 手術(shù)者是否預(yù)防性應(yīng)用敷料:（多選題）
否
泡沫敷料
水膠體敷料
薄膜敷料
硅膠墊
其它:
Q41. 翻身頻次:（單選題）
15-30分鐘/次
1小時(shí)/次
2小時(shí)/次
3-4小時(shí)/次
Q42. 是否使用減壓器具:（多選題）
否
泡沫敷料
水膠體敷料
薄膜敷料
硅膠墊
靜態(tài)床墊
氣墊床
水枕
其它
Q43. 您針對(duì)該壓力性損傷患者是否有需要補(bǔ)充說明的內(nèi)容（填空題）
