Q1. 您的年級：（單選題）
Q2. 請問您的性別是？（單選題）
Q3. 所在的班級是（填空題）
Q4. 學生學號（填空題）
Q5. 學生姓名（填空題）
Q6. 監(jiān)護人姓名（寫一個就可以了）（填空題）
Q7. 今天居住在（單選題）
順德
非順德
Q8. 今天居住地址所在村居或者鎮(zhèn)街（填空題）
Q9. 今天居住的詳細地址（填空題）
Q10. 你今天的體溫（多項填空題）
體溫
Q11. 你今天的身體情況（多選題）
良好
發(fā)熱
咳嗽
胸悶
其它癥狀
Q12. 是否有接觸史（單選題）
是
否
Q13. 接觸史詳細（多項填空題）
姓名
與本人關系
性別
接觸地點
身體狀況
Q14. 同居住人員情況（姓名?與本人關系?性別?接觸地點?身體狀況）（填空題）
Q15. 寒假有無外出（指離開佛山）（單選題）
有
無
Q16. 外出具體情況（多項填空題）
外出地點
返回時間
Q17. 目前所在地（單選題）
湖北省
佛山市內
廣東省內非佛山的其它城市
國內的其它省（指港.澳.臺）
國外
Q18. 是否有醫(yī)學觀察史（單選題）
是
否
Q19. 醫(yī)學觀察史具體情況（多項填空題）
隔離情況
隔離時間段（幾月幾日至幾月幾日）
隔離地點
是否接收隔離告知書
Q20. 您的聯(lián)系方式（填空題）
