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        1. 疫情專題
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          對于甲基苯丙胺依賴者腦部核磁共振實驗篩選狀況的調(diào)查問卷

          發(fā)布時間:2022-12-09 15:03:31 分類:其它

          作者:在線調(diào)查 來源:www.whcldc.com

          ????您好!我們是從事藥物依賴研究的人員。為了調(diào)查甲基苯丙胺依賴者腦功能的一些情況,我們設(shè)計了本次實驗。首先,我們需要了解您個人的一些基本信息,希望能得到您的積極配合。為了尊重您的個人隱私,我們向您明確承諾,您所提供的信息只限本研究使用,并為您保密,本研究對您不會有任何不良影響。本問卷共15題,請您放心填寫,不必顧慮。提交問卷將視為同意參與本次實驗,我們將在稍后通過您留下的聯(lián)系方式與您取得聯(lián)系。 ? ??
          請大家根據(jù)自己的實際情況填寫,本次問卷調(diào)查僅用于學(xué)術(shù)研究。非常感謝大家的配合。

          Q1. 性別(單選題)

            Q2. 您的年齡段?(單選題)

              Q3. 您的文化程度是:(單選題)

                Q4. 您的婚姻情況(單選題)

                  Q5. 姓名(填空題)

                    Q6. QQ或微信號:(填空題)

                      Q7. 當(dāng)前月薪水平(單選題)

                      • 無經(jīng)濟(jì)收入

                      • 1000元以下

                      • 1001-3000元

                      • 3001-5000元

                      • 5001-8000元

                      • 8000元以上

                      Q8. 首次使用成癮藥物的年齡(單選題)

                      • 12歲以下

                      • 13-18歲

                      • 19-25歲

                      • 26-35歲

                      • 36歲以上

                      Q9. 使用成癮藥物的時間(吸毒年限)(單選題)

                      • 1年以下

                      • 2-3年

                      • 4-5年

                      • 5年以上

                      Q10. 使用過的成癮藥物(多選題)

                      • 海洛因

                      • 美沙酮

                      • 冰毒

                      • 大麻

                      • 可卡因

                      • 嗎啡

                      • 搖頭丸

                      • 其他阿片類藥物

                      • 巴比妥類

                      • 安非他明類興奮劑

                      • 致幻劑

                      • 其他

                      Q11. 是否懼怕封閉、昏暗環(huán)境,或在進(jìn)行核磁共振檢測時感到不適(單選題)

                      Q12. 體內(nèi)是否存在心臟起搏器或其他金屬物品(單選題)

                      Q13. 離開戒毒所日期:(填空題)

                        Q14. 請問您是否樂意參加:(單選題)

                        Q15. 請您留下您的聯(lián)系電話(填空題)

                          再次感謝您接受此次的調(diào)查,謝謝您的支持與參與。稍后會有紅包奉上哦!

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