Q1. 年齡段:(單選題)
Q2. 當(dāng)下的情感狀況是?(單選題)
Q3. 性別(單選題)
Q4. 目前的孕周(填空題)
Q5. 老婆目前的孕周(填空題)
Q6. 您(您的妻子)懷孕期間有沒有出現(xiàn)情緒焦慮的狀況?(單選題)
經(jīng)常
偶爾
沒有
Q7. 您(您的妻子)懷孕期間,是否會(huì)因?yàn)榻?jīng)濟(jì)問題感到擔(dān)憂?(單選題)
老公
父母
朋友
其他
Q8. 您(您的妻子)懷孕期間,您是否會(huì)和愛人發(fā)生爭(zhēng)吵?(單選題)
老公
父母
朋友
其他
Q9. 您(您的妻子)在孕期很不開心,以至失眠(單選題)
經(jīng)常
偶爾
沒有
Q10. 近期有什么困擾您的問題和煩惱嗎?(填空題)
Q11. 聯(lián)系電話(填空題)