Q1. 家庭背景?(單選題)
Q2. 房號(填空題)
Q3. 姓名(填空題)
Q4. 身份證號(填空題)
Q5. 與戶主關(guān)系(填空題)
Q6. 工作單位(填空題)
Q7. 職務(wù)(填空題)
Q8. 政治面貌(填空題)
Q9. 疫情期間特殊需求(填空題)
Q10. 疫苗是否接種(單選題)
已接種
未接種
Q11. 備注(鰥寡孤獨、殘疾人、精神病人、特殊病種、慢性病基礎(chǔ)病、困難人群、留守兒童等,請居民認(rèn)真填寫做好備注)(填空題)
Q12. 請您留下您的手機號(填空題)
Q13. 請您留下您的聯(lián)系電話(填空題)