Q1. 教育程度(單選題)
Q2. 請選擇日期:(填空題)
Q3. 幼兒姓名:(填空題)
Q4. 家長姓名:(填空題)
Q5. 您的手機號碼:(填空題)
Q6. 你的身體今日有無異常(多選題)
無任何異常
咳嗽
發(fā)燒
打噴嚏
其他
Q7. 今日是否與經(jīng)停中高風(fēng)險地區(qū)的人員有過較為密切的接觸(單選題)
是
否
Q8. 您的地理位置:(填空題)
Q9. 同居住人:(填空題)
Q10. 是否外出:(填空題)
Q11. 外出備注:(填空題)
Q12. 您的地理位置:(填空題)
Q13. 請您留下您的手機號(填空題)
Q14. 對于我們這次的調(diào)查主題,您認為還有什么不足?(填空題)