Q1. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q2. 您的學(xué)歷？（單選題）
Q3. 請問您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q4. 請選擇日期：（填空題）
Q5. 是否已被集中隔離？（單選題）
是
否
Q6. 是否處在省外中高風(fēng)險地區(qū)或境外？（單選題）
是
否
Q7. 是否處在省內(nèi)中高風(fēng)險地區(qū)？（單選題）
是
否
Q8. 是否有發(fā)熱癥狀？（單選題）
是
否
Q9. 是否為新冠肺炎疑似病例？（單選題）
是
否
Q10. 是否為新冠肺炎無癥狀感染者？（單選題）
是
否
Q11. 是否為新冠肺炎確診病例？（單選題）
是
否
Q12. 是否為近三月以來，累計新冠肺炎治愈出院患者？（單選題）
是
否
Q13. 是否已經(jīng)接種第一劑疫苗？（含未成年）（單選題）
是
否
Q14. 是否已經(jīng)接種第二劑疫苗？（含未成年）（單選題）
是
否
Q15. 是否已經(jīng)接種第三劑疫苗？（含未成年）（單選題）
是
否
Q16. 未接種原因？（單選題）
因禁忌導(dǎo)致未接種
因尚未安排，已預(yù)約但未接種
因未成年導(dǎo)致未接種第三針
已全部完成接種
