Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您此次就診方式是：（單選題）
門診
住院
Q3. 您對我院整體醫(yī)療服務(wù)是否滿意（單選題）
滿意
一般
不太滿意
Q4. 不滿意的具體表現(xiàn)在哪些方面：（填空題）
Q5. 入院時(shí)您對醫(yī)護(hù)人員介紹住院有關(guān)事項(xiàng)是否滿意：（單選題）
滿意
一般
不太滿意
Q6. 您對責(zé)任醫(yī)護(hù)的服務(wù)是否滿意：（單選題）
滿意
一般
不太滿意
Q7. 如填寫“不太滿意”，請您對醫(yī)護(hù)人員不太滿意，具體原因是：（填空題）
Q8. 您在就診或住院期間，是否有醫(yī)務(wù)人員向患者收受紅包禮金等情況：（單選題）
沒有
有
Q9. 您對接診醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度是否滿意（單選題）
滿意
一般
不太滿意
Q10. 您對輔助科室服務(wù)態(tài)度是否滿意(藥房、醫(yī)保科收費(fèi)報(bào)賬、檢驗(yàn)科、彩超室、碎石科、CT/DR、預(yù)防接種等）：（單選題）
滿意
一般
不太滿意
Q11. 如填寫“不太滿意”，請您告訴我們不滿意的科室或醫(yī)務(wù)人員名字是：（填空題）
Q12. 您對我院“廉潔行醫(yī)”的總體評價(jià)是（單選題）
非常滿意
滿意
一般
不太滿意
很不滿意
Q13. 您在就診期間，讓您感到滿意的醫(yī)務(wù)人員名字有哪些（填空題）
Q14. 我們期待您提出您的意見與建議（填空題）
Q15. 聯(lián)系電話（填空題）
