Q1. 工作年限（單選題）
Q2. 您的生源地？（單選題）
Q3. 您的年齡：（單選題）
Q4. 您的姓名（填空題）
Q5. 您所在的城市:（填空題）
Q6. 您今日的體溫溫度（單位攝氏度）（填空題）
Q7. 是否接觸過確診病例（單選題）
否
是（請詳情注明時間、地點）
Q8. 是否有疑似病例（單選題）
否
是（請詳細說明）
Q9. 是否被醫(yī)學隔離（單選題）
否
是（請詳細說明）
Q10. 是否被取消醫(yī)學隔離（單選題）
否
是（請詳細說明）
Q11. 昨日有無外出行為（單選題）
無外出
有外出，具體外出行動軌跡為
Q12. 家人（特指同住人員）是否被醫(yī)學隔離（單選題）
否
是（請詳情說明）
Q13. 家人（特指同住人員）身體狀況如何（單選題）
健康
有發(fā)熱，咳嗽等癥狀
Q14. 家人（特指同住人員）是否被取消醫(yī)學隔離（單選題）
否
是（請詳情說明）
Q15. 昨日家人（特指同住人員）有無外出行為（單選題）
無外出
有外出，具體外出行動軌跡為
