Q1. 您(被調(diào)查者)的性別:（單選題）
Q2. 年齡：（單選題）
Q3. 您家庭居住地是？（單選題）
Q4. 您的體重是（kg）（單選題）
41～50
51～60
61～70
70～80
81～90
91～100
Q5. 請(qǐng)問(wèn)您或者您的親戚有過(guò)心血管疾病嗎（單選題）
有
沒(méi)有
不清楚
Q6. 您認(rèn)為心臟病是怎樣誘發(fā)的（單選題）
先天性
習(xí)慣不良導(dǎo)致
年齡增長(zhǎng)
其他
Q7. 如果有 請(qǐng)問(wèn)您或者您親戚的心臟病是以下哪種（單選題）
慢性風(fēng)濕性心臟病
先天性心臟病
冠心病
高血壓心臟病
心肌
心臟腫瘤
血管病變肺源性心臟病
Q8. 請(qǐng)問(wèn)病人是否有以下不良習(xí)慣（多選題）
抽煙
酗酒
不愛(ài)運(yùn)動(dòng)
熬夜
不吃早餐
吃太飽
容易發(fā)怒
Q9. 您認(rèn)為心臟病能根治嗎（單選題）
能
不能
部分能
Q10. 您一年去醫(yī)院體檢幾次（單選題）
一般不去
1～2次
3次以上
Q11. 您平常飲食口味（單選題）
重口味
清淡
一般
Q12. 您認(rèn)為心臟病與自身心態(tài)有關(guān)嗎（單選題）
有關(guān)
無(wú)關(guān)
Q13. 您認(rèn)為肥胖是誘發(fā)心臟病的因素嗎（單選題）
是
不是
Q14. 您是否有心臟病（單選題）
是
否
不清楚
Q15. 您是否了解您的心臟狀況（單選題）
是
否
Q16. 請(qǐng)問(wèn)您了解一下生產(chǎn)心臟病藥物的公司有哪些（多選題）
天士力集團(tuán)
中恒集團(tuán)
昆明制藥
信邦制藥
益佰制藥
