Q1. 請(qǐng)問您的性別是？（單選題）
Q2. 您所居住地點(diǎn)事？（單選題）
Q3. 文化程度（單選題）
Q4. 您的姓名（填空題）
Q5. 您的身份證號(hào)碼（填空題）
Q6. 您的手機(jī)號(hào)碼（填空題）
Q7. 是否有發(fā)熱（T≥37℃）、干咳、乏力、嗅味覺減退、鼻塞、流涕、咽痛、結(jié)膜炎、肌痛、腹瀉等癥狀（單選題）
有
無(wú)
Q8. 是否有中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)或報(bào)告本土病例所在縣（市、區(qū)、旗）旅居史（單選題）
有
無(wú)
Q9. 是否有接觸新冠肺炎確診病例、無(wú)癥狀感染者或密切接觸者（單選題）
有
無(wú)
Q10. 活動(dòng)前10天是否有境外旅居史（單選題）
是
否
Q11. 活動(dòng)前7天內(nèi)是否出過省（單選題）
是
否
Q12. 是否仍處于康復(fù)或隔離期的病例、無(wú)癥狀感染者或密接者（單選題）
是
否
Q13. 是否完成三針新冠肺炎疫苗接種（單選題）
是
否
Q14. 本人承諾以上情況屬實(shí)，如隱瞞、虛報(bào)、謊報(bào)，本人承擔(dān)一切法律責(zé)任和相應(yīng)后果，并簽名：（填空題）
Q15. 請(qǐng)上傳抗原檢測(cè)結(jié)果：（多項(xiàng)填空題）
抗原檢測(cè)結(jié)果
抗原檢測(cè)碼
