Q1. 你是幾年級(jí)的學(xué)生：（單選題）
Q2. 家庭背景？（單選題）
Q3. 房號(hào)（填寫格式如：5-4-401）（填空題）
Q4. 聯(lián)系人（填空題）
Q5. 常住人口數(shù)（只填寫當(dāng)前共同居住人總數(shù)）（單選題）
1人
2人
3人
4人
5人
6人
7人
更多
Q6. 健康碼綠碼人員人數(shù)（填寫示例：3）（填空題）
Q7. 健康碼黃碼人員人數(shù)（填寫示例：3）（填空題）
Q8. 健康碼紅碼人員人數(shù)（填寫示例：1，若無，填寫0）（填空題）
Q9. 除居家人員、紅碼人員及共同居住人外是否已經(jīng)按時(shí)做核酸（單選題）
是
否
Q10. 家庭是否需要食品類必備物資（原則上三天一次）（單選題）
是
否
Q11. 若需要食品類物資，請(qǐng)備注（示例：白菜一顆）（填空題）
Q12. 家庭成員中有無特殊人群（多選題）
長(zhǎng)期服藥患者
孕產(chǎn)婦
嬰幼兒（3歲以下）
手術(shù)患者
行動(dòng)不便人員
其他
暫無
Q13. 特殊人員是否需要特殊照顧（多選題）
購買藥品
聯(lián)系愛心車
上門核酸
嬰兒奶粉、尿不濕購買
暫不需要
其他
Q14. 若需要特殊服務(wù)，請(qǐng)備注（示例：家中有小孩三歲，需要奶粉，xxx牌，需要2桶）（填空題）
Q15. 家庭成員是否需要其他生活用品（例如：牙膏、衛(wèi)生紙等）（單選題）
是
否
Q16. 若需要生活用品，您的需求是（例如：牙膏：xx牌，一個(gè)）（填空題）
Q17. 其他需求（填空題）
Q18. 請(qǐng)您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
