Q1. 請問您的性別是？（單選題）

Q2. 您的年齡：（單選題）

Q3. 您的職業(yè)是？（單選題）

Q4. 您的年齡（單選題）

Q5. 您目前的職業(yè)是？（單選題）

Q6. 幼兒姓名（填空題）

Q7. 您孩子近期戶外運動多少日一次？一次多少分鐘？（填空題）

Q8. 您寶貝出生時是（）產(chǎn)（多選題）

• 足月

• 早產(chǎn)

• 順產(chǎn)

• 難產(chǎn)

Q9. 您孩子孕幾周出生的？（如：39周或40周）（填空題）

Q10. 寶貝出生時體重（ ）克（填空題）

Q11. 寶貝出生時身長（ ）厘米（填空題）

Q12. 母親孕期健康狀況如何？（多選題）

• 納差

• 孕吐（重）

• 孕吐（輕）

• 妊高癥

• SGPT

• HbsAg

• 肝腎疾病

• 其他

Q13. 父親姓名（填空題）

Q14. 幼兒父親身高和體重（填空題）

Q15. 幼兒母親姓名（填空題）

Q16. 幼兒母親身高和體重（填空題）

Q17. 您孩子是否每天定時進餐？（單選題）

• 是

• 否

Q18. 您孩子進餐時食欲如何？（單選題）

• 好（有饑餓感，能很快吃完飯）

• 中（能勉強吃完一半）

• 差（沒有饑餓感，只能吃完1/3）

Q19. 您孩子進餐時間（單選題）

• 少于15分鐘

• 15—30分鐘

• 大于30分鐘

Q20. 您孩子是否挑食？（奶類、蛋、肉、蔬菜不吃）（單選題）

• 是

• 否

Q21. 您孩子是否偏食？（僅吃某幾種食物如海鮮、甜食）（單選題）

• 是

• 否

Q22. 您孩子是否食物過敏？（單選題）

• 是

• 否

Q23. 您孩子大便情況如何？（單選題）

• 正常

• 干結(jié)

• 稀薄

Q24. 您孩子大便稀薄的情況下一日幾次大便？（填空題）

Q25. 您孩子長時間靜坐每天約幾小時？（填空題）

Q26. 您孩子經(jīng)常吃以下哪些食物？（每1—2周吃一次以上）（多選題）

• 家禽類（雞、鴨等）

• 肉類（豬肉、牛肉、羊肉等）

• 蛋類

• 魚蝦類

• 大米

• 面食類

• 豆制品

• 干豆（黃豆、赤豆、綠豆等）

• 蔬菜

• 水果

• 甜食

• 零食

• 碳酸類飲料

• 油炸類

Q27. 您孩子偶爾或不吃以下哪些食物？（半月或一月吃一次，甚至不吃）（多選題）

• 家禽類（雞、鴨等）

• 肉類（豬肉、牛肉、羊肉等）

• 蛋類

• 魚蝦類

• 大米

• 面食類

• 豆制品

• 干豆（黃豆、赤豆、綠豆等）

• 蔬菜

• 水果

• 甜食

• 零食

• 碳酸類飲料

• 油炸類

Q28. 您孩子近期戶外運動（單選題）

• 無

• 有

Q29. 幼兒的出生年月日（填空題）

Q30. 您孩子是否有長時間靜坐（看電視，玩游戲等）？（單選題）

• 是

• 否

Q31. 您孩子喜歡吃以下哪些食物？（每周吃三次以上）（多選題）

• 家禽類（雞、鴨等）

• 肉類（豬肉、牛肉、羊肉等）

• 蛋類

• 魚蝦類

• 大米

• 面食類

• 豆制品

• 干豆（黃豆、赤豆、綠豆等）

• 蔬菜

• 水果

• 甜食

• 零食

• 碳酸類飲料

• 油炸類

Q32. 您孩子喜歡何種運動方式？（單選題）

• 看電視、電腦偏安靜

• 室外小活動（散步等，但不出汗）

• 室外大活動（跑跳等，時間持續(xù)30分鐘，易出汗）

Q33. 您孩子白天睡眠多少小時？（填空題）

Q34. 您孩子睡眠時是否會濕衣濕枕（單選題）

• 是

• 無

Q35. 您孩子濕衣濕枕情況持續(xù)時間（單選題）

• 小于2小時

• 大于2小時

Q36. 您孩子是否感染過以下疾??？（多選題）

• 呼吸道感染

• 腹瀉

• 其他

Q37. 您孩子腹瀉一個季度多少次？（填空題）

Q38. 您對幼兒園的保育護理工作有何要求和建議？（填空題）