Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是？（單選題）
Q2. 您的薪資水平？（單選題）
Q3. 您的年齡？（單選題）
Q4. 您的收入（）（單選題）
Q5. 選擇以下符合您身份的選項(xiàng)（單選題）
村中常住人口—村委會(huì)成員
村中常住人口—前村委會(huì)成員
村中常住人口—普通農(nóng)戶
村中常住人口—其他（填空）
非村中常住人口—外出務(wù)工者
非村中常住人口—外出養(yǎng)老的老人
非村中常住人口—其他
Q6. 您家中老人的數(shù)目是（單選題）
1個(gè)
2個(gè)
3個(gè)
4個(gè)及以上
Q7. 您家中的勞動(dòng)力人數(shù)為（單選題）
0個(gè)
1個(gè)
2個(gè)
3個(gè)及以上
Q8. 您家耕種的主要作物是（多選題）
水稻
玉米
蔬菜（填空）
櫻桃
其他
Q9. 您家庭的年人均支出為（單選題）
5000以下
5000—10000
100001—20000
20001—25000
25001—30000
30001及以上
Q10. 目前您的存款有（單選題）
0-10000元
10001-20000元
20001-30000元
30001-40000元
40001-50000元
50001元及以上
Q11. 目前，您的年養(yǎng)老金數(shù)目為（單選題）
0—5000元
5001—10000元
10001—15000元
15001—20000元
20001元及以上
Q12. 您是否和家中老人住在一起（單選題）
是
不是
Q13. 您是否和兒女住在一起（單選題）
是
不是
Q14. 您和家中老人住在一起是因?yàn)橐疹櫵麄兊纳眢w嗎（單選題）
是
不是
Q15. 您的兒女和您住在一起是因?yàn)橐疹櫮纳眢w嗎（單選題）
是
不是
Q16. 您對(duì)家庭式醫(yī)療照護(hù)有什么看法（提示：可從是否喜歡，經(jīng)濟(jì)狀況，家人的陪伴等方面談?wù)勀目捶ǎㄌ羁疹}）
Q17. 您對(duì)家庭式醫(yī)療照護(hù)有什么看法（提示：可從是否喜歡，經(jīng)濟(jì)狀況，家人的陪伴等方面談?wù)勀目捶ǎㄌ羁疹}）
Q18. 您家中老人的身體健康狀況為（單選題）
非常健康
身體有點(diǎn)小毛病，但不影響正常生活
身體出現(xiàn)問(wèn)題，影響到正常生活
已患有重大疾病，生活不能自理
Q19. 您的身體狀況為（單選題）
非常健康
身體有點(diǎn)小毛病，但不影響正常生活
身體出現(xiàn)問(wèn)題，影響到正常生活
已患有重大疾病
Q20. 您對(duì)為老人請(qǐng)護(hù)工或是讓老人住在養(yǎng)老院有什么看法（提示：可從是否喜歡，經(jīng)濟(jì)狀況，家人的陪伴等方面談?wù)勀目捶ǎㄌ羁疹}）
Q21. 您是否愿意請(qǐng)護(hù)工或是住在養(yǎng)老院（提示：可從是否喜歡，經(jīng)濟(jì)狀況，家人的陪伴等方面談?wù)勀目捶ǎㄌ羁疹}）
Q22. 子女和老人通話交流頻率（單選題）
非常頻繁，幾乎每天通話
比較頻繁，幾乎每周都有通話
不太頻繁，差不多一個(gè)月通話一次
非常不頻繁一年僅通話幾次
其它
Q23. 子女和老人通話交流頻率（單選題）
非常頻繁，幾乎每天通話
比較頻繁，幾乎每周都有通話
不太頻繁，差不多一個(gè)月通話一次
非常不頻繁一年僅通話幾次
其它
Q24. 您家中老人是否參加過(guò)下列類型的養(yǎng)老保險(xiǎn)？（多選題）
商業(yè)保險(xiǎn)
城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)
城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)
農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)
參與過(guò)其他種類的養(yǎng)老保險(xiǎn)（填空）
都沒(méi)有
Q25. 您是否參加過(guò)下列類型的養(yǎng)老保險(xiǎn)？（多選題）
商業(yè)保險(xiǎn)
城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)
城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)
農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)
參與過(guò)其他種類的養(yǎng)老保險(xiǎn)（填空）
都沒(méi)有
Q26. 您覺得您居住的農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)尚存在哪些問(wèn)題（多選題）
亂收費(fèi)
藥品太貴
服務(wù)態(tài)度差
醫(yī)療水平差
無(wú)太大問(wèn)題
其他（填空）
Q27. 您家庭中每年醫(yī)療支出約為多少錢？（填空題）
Q28. 您認(rèn)為每年的醫(yī)療支出對(duì)您的家庭來(lái)說(shuō)是否是一項(xiàng)很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（單選題）
每年都在醫(yī)療上花很多錢，經(jīng)濟(jì)壓力很大
家里的收入可以負(fù)擔(dān)醫(yī)療支出，但買藥看病都很舍不得
家里賺的不多，能不看病買藥就不花這個(gè)錢
很想享受良好的醫(yī)療服務(wù)，但家里實(shí)在賺的不多
其他
Q29. 您家中老人的收入來(lái)源為（單選題）
政府補(bǔ)助
耕作
做一些手工活
有自己特殊的手藝
其他
Q30. 您家庭中每年醫(yī)療支出約為多少錢？（填空題）
Q31. 您認(rèn)為每年的醫(yī)療支出對(duì)您的家庭來(lái)說(shuō)是否是一項(xiàng)很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)？（單選題）
每年都在醫(yī)療上花很多錢，經(jīng)濟(jì)壓力很大
家里的收入可以負(fù)擔(dān)醫(yī)療支出，但買藥看病都很舍不得
家里賺的不多，能不看病買藥就不花這個(gè)錢
很想享受良好的醫(yī)療措施，但家里實(shí)在賺的不多
其他看法
Q32. 在節(jié)假日，村委會(huì)是否會(huì)組織活動(dòng)？（單選題）
是
否
不一定
Q33. 您家中老人參與耕作嗎（單選題）
一年里經(jīng)常下地耕作
農(nóng)忙時(shí)會(huì)幫忙，平時(shí)耕作的次數(shù)不多
只有農(nóng)忙時(shí)會(huì)幫忙
不參與種地
Q34. 您參與耕作嗎（單選題）
一年里經(jīng)常下地耕作
農(nóng)忙時(shí)會(huì)幫忙，平時(shí)耕作的次數(shù)不多
只有農(nóng)忙時(shí)會(huì)幫忙
不參與種地
Q35. 您平時(shí)在空閑時(shí)間做什么？（單選題）
看電視聽、收音機(jī)
做家務(wù)
與鄉(xiāng)鄰聊天
散步
跳廣場(chǎng)舞
其他
Q36. 村中是否有娛樂(lè)設(shè)施？（單選題）
有
沒(méi)有
Q37. 您家老人去村中的娛樂(lè)場(chǎng)所活動(dòng)的頻率（單選題）
每天
經(jīng)常
偶爾
從不
Q38. 您認(rèn)為您的養(yǎng)老生活存在什么問(wèn)題？（填空題）
Q39. 您去村中的娛樂(lè)場(chǎng)所活動(dòng)的頻率（單選題）
每天
經(jīng)常
偶爾
從不
Q40. 您更喜歡居家養(yǎng)老還是在養(yǎng)老院養(yǎng)老？請(qǐng)說(shuō)明您的理由。（填空題）
Q41. 目前您的幸福程度（單選題）
非常幸福
比較幸福，有時(shí)感到無(wú)聊或是錢不夠花的花
一般幸福，很希望有人陪伴或是有足夠的錢
不太幸福（原因）
Q42. 您是否滿意目前村里的衛(wèi)生狀況（單選題）
滿意
不滿意
Q43. 您認(rèn)為村里衛(wèi)生狀況存在什么問(wèn)題？（多選題）
垃圾到處亂扔
焚燒秸稈污染空氣
水質(zhì)差
其他（填空）
Q44. 您覺得您居住的農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)尚存在哪些問(wèn)題（多選題）
亂收費(fèi)
藥品太貴
服務(wù)態(tài)度差
醫(yī)療水平差
無(wú)太大問(wèn)題
其他（填空）
Q45. 您對(duì)改善老人養(yǎng)老生活有什么建議？（填空題）
