Q1. 你是(單選題)
Q2. 請輸入您的手機號碼:(填空題)
Q3. 家庭住址:(填空題)
Q4. 當(dāng)前管控狀態(tài)(單選題)
居家隔離
集中隔離
正常上班
小區(qū)封控
小區(qū)封控,憑相關(guān)證明進出小區(qū)
Q5. 健康碼顏色(單選題)
紅色
黃色
綠色
Q6. 疫苗接種狀況(單選題)
未接種
接種1針
接種2針
接種3針
Q7. 健康狀況:(填空題)
Q8. 工作狀態(tài)(單選題)
正常上班
居家隔離辦公
休假
居家
Q9. 家庭成員狀況簡述(單選題)
居家隔離
集中隔離
憑相關(guān)證明進出小區(qū)
自由進出
小區(qū)管控
Q10. 今日是否做核酸(單選題)
是
否
Q11. 本人10天內(nèi)是否被判為新冠肺炎確診(單選題)
是
否
Q12. 共同居住人10天內(nèi)是否被判為新冠肺炎確診(單選題)
是
否
Q13. 請您留下您的姓名,年齡與聯(lián)系方式(填空題)
Q14. 對于我們本次調(diào)查,您認(rèn)為還有什么需要改善的建議?(填空題)