Q1. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q2. 您在職的職位是：（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 派出單位名稱（填空題）
Q5. 上午體溫（填空題）
Q6. 下午體溫（填空題）
Q7. 是否存在以下癥狀？（單選題）
發(fā)熱
咳嗽
流涕
鼻塞
腹瀉
味（嗅）覺減退
咽痛
頭痛
乏力
無
Q8. 今日完整皮膚受損情況（單選題）
有
無
Q9. 今日是否采集核酸（單選題）
是
否
Q10. 今日核酸結(jié)果（單選題）
陰性（綠碼）
陽性（紅碼）
Q11. 進(jìn)入隔離病區(qū)時間，具體到幾點幾分（24小時制）（填空題）
Q12. 離開隔離病區(qū)時間，具體到幾點幾分（24小時制）（填空題）
Q13. 自我評估目前的精神心理狀態(tài)（單選題）
非常好
良好
一般
較差
非常差
Q14. 其他需要反映的問題和需求（填空題）
Q15. 請您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
