Q1. 方便透漏您的情感狀況么?(單選題)
Q2. 你的月收入?(單選題)
Q3. 你的姓名(填空題)
Q4. 當(dāng)前所在社區(qū)(填空題)
Q5. 目前與監(jiān)護(hù)人居住情況(單選題)
單獨(dú)居住
與父母同住
與父親同住
與母親同住
與其它人同住
Q6. 父親目前在哪里?(填空題)
Q7. 母親目前在哪里(填空題)
Q8. 當(dāng)前共同居住人員(多選題)
爺爺
奶奶
外公
外婆
其他監(jiān)護(hù)人稱謂
Q9. 同住家長1目前從事工作?(填空題)
Q10. 同住家長1工作地點(diǎn)在哪?(填空題)
Q11. 同住家長2目前從事工作?(如果只有一個同住人,這一項(xiàng)填無)(填空題)
Q12. 同住家長2工作地點(diǎn)在哪?(如果只有一個同住人這一項(xiàng)填無)(填空題)
Q13. 父親是否為非醫(yī)護(hù)防疫志愿者(不是醫(yī)生或護(hù)士,但是是防疫志愿者)(單選題)
是
否
Q14. 父親是否為集中隔離場所工作人員(單選題)
是
否
Q15. 母親是否為非醫(yī)護(hù)防疫志愿者(不是醫(yī)生或護(hù)士,但是是防疫志愿者)(單選題)
是
否
Q16. 母親是否為集中隔離場所工作人員(單選題)
是
否
Q17. 您對我們有什么建議或意見?(填空題)