Q1. 你是（單選題）
Q2. 您的年齡：（單選題）
Q3. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 您喜歡吃哪些零食？（多選題）
堅果類
餅干、點心類
肉干、魚干
果脯類、膨化食品等
其他
Q6. 您的身高（cm）：（填空題）
Q7. 您的腰圍（cm）：（填空題）
Q8. 您是否吃早餐？（單選題）
天天吃
有時吃
很少吃
從來不吃
其他
Q9. 早餐您通常在哪里吃?（單選題）
家里
單位
路邊小攤
基本不吃
其他
Q10. 早餐您通常吃什么？（單選題）
粥、面餅、包子、奶、雞蛋
餅干、面包、乳飲料
方便面、速食品
油炸類
其他
Q11. 午餐您通常在哪里吃？（單選題）
家里
帶飯
單位食堂或飯店
外賣
其他
Q12. 晚餐您通常在哪里吃？（單選題）
家里
單位食堂或飯店
外賣
應(yīng)酬
其他
Q13. 您對晚餐的態(tài)度是？（單選題）
要有湯、肉、菜等吃的很豐盛，吃的很飽
喝湯吃菜稍微簡單點，不吃的太飽
不吃或吃一點蔬菜水果
其他
Q14. 您有吃夜宵的習(xí)慣嗎？（單選題）
經(jīng)常
偶然
極少
不吃
其他
Q15. 您每天主食平均能吃多少(跟您的拳頭比)？（單選題）
多于三個拳頭
三個拳頭
兩個拳頭
一個拳頭
Q16. 您的飲食口味傾向于？（單選題）
清淡
偏甜
偏咸
偏油膩
偏辣
其他
Q17. 您喝飲料嗎？（單選題）
喝
不喝
其他
Q18. 您每天的喝水量大約是多少？（單選題）
2000毫升以上
1000-2000毫升
500-1000毫升
500毫升以下
Q19. 您的主食結(jié)構(gòu)是？（單選題）
粗糧、薯類為主，少量大米白面
大米白面、粗糧、薯類三者基本等量
大米白面為主，少量粗糧薯類
只吃大米白面，基本不吃粗糧、薯類
Q20. 您晚上休息的時間是幾點？（單選題）
9:00-10:00
10:00-11:00
11:00-12:00
12:00以后
Q21. 您每天豆類制品平均能吃多少？（單選題）
三個拳頭
兩個拳頭
一個拳頭
基本不吃
Q22. 您經(jīng)常吃雞蛋嗎？（單選題）
天天吃
每周3次以上
每周兩次以下
基本不吃
對雞蛋過敏
Q23. 您經(jīng)常吃(豬肉、牛肉、羊肉、雞鴨鵝肉)嗎？（單選題）
天天吃
每周三次以上
每周兩次以下
基本不吃
Q24. 您吃動物內(nèi)臟(肝、腎、胃、腸)嗎？（單選題）
每周三次以上
每月兩次以下
基本不吃
Q25. 您常吃深海中的魚類(如金槍魚、三文魚等)嗎？（單選題）
每周三次以上
每周兩次以下
很少吃
不吃
Q26. 您每天新鮮蔬菜的食用量是多少?（單選題）
六拳頭
四拳頭
兩拳頭
少于兩拳頭
Q27. 您每天新鮮水果的食用量是多少？（單選題）
一拳頭
兩拳頭
三拳頭
基本不吃
Q28. 您家的常用油是什么？（單選題）
大豆油、調(diào)和油為主
菜籽油、花生油為主
橄欖油、亞麻籽油為主
不同的植物油換著吃
動物油為主
Q29. 您有食用腌制或油炸食品的習(xí)慣嗎?（單選題）
沒有，從不吃腌制或油炸食品
偶爾吃腌制或油炸食品
經(jīng)常吃腌制或油炸食品
幾乎天天吃
Q30. 您不吃哪些食物：（填空題）
Q31. 您一日三餐按時嗎？（單選題）
按時
基本按時
很難按時
不按時
Q32. 您的體重（kg）：（填空題）
Q33. 您每天睡眠時長為？（單選題）
8小時以上
6-8小時
4-6小時
4小時以下
Q34. 您的睡眠情況是？（單選題）
睡眠良好
入睡困難
中間醒了睡不著
經(jīng)常性失眠
Q35. 您的排便情況是？（單選題）
1天1次
1-2天1次
2-3天次
3天及以上
Q36. 您抽煙嗎?（單選題）
從不抽煙
每天抽煙半包以下
每天抽煙半包-1包
每天抽煙1包以上
Q37. 您喜歡喝酒嗎？（單選題）
基本不喝
偶爾喝酒
經(jīng)常喝酒
經(jīng)常喝醉
Q38. 您是否有運動的習(xí)慣？：（單選題）
不運動
運動
Q39. 您的運動情況（多項填空題）
每周幾次
每次多少分鐘
運動方式
每天步數(shù)
Q40. 您有什么特殊的特殊的生活習(xí)慣？：（填空題）
Q41. 近期體檢的異常指標(biāo)及數(shù)值：（填空題）
Q42. 是否有這些疾??？（多選題）
膽囊疾病
胰腺疾病
腎臟疾病
甲狀腺疾病
胃腸道疾病
高血壓
糖尿病
高血脂
脂肪肝
高尿酸/痛風(fēng)
心?；蚰X梗
貧血
低血糖
其他
Q43. 疾病史（家族遺傳病史/手術(shù)史）：（填空題）
Q44. 如有用藥請寫明詳情？：（填空題）
