Q1. 性別（單選題）
Q2. 您目前的工作年限（單選題）
Q3. 學(xué)生姓名：（填空題）
Q4. 就讀學(xué)校及班級：（填空題）
Q5. 監(jiān)護(hù)人姓名：（填空題）
Q6. 家庭住址：（填空題）
Q7. 學(xué)生及同住人員七天內(nèi)是否離開過青島？（單選題）
是
否
Q8. 學(xué)生及同住人員是否到過中高風(fēng)險地區(qū)？（單選題）
是
否
Q9. 五天內(nèi)學(xué)生本人是否存在咳嗽發(fā)熱等身體不適？（單選題）
是
否
Q10. 學(xué)生及同住人員是否被判定為密接或者次密接情況？（單選題）
是
否
Q11. 學(xué)生及同住人員健康碼及核酸結(jié)果是否正常？（單選題）
是
否
Q12. 請您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
