Q1. 您的性別?(單選題)
Q2. 你所在的地區(qū)屬于?(單選題)
Q3. 所在的班級是(單選題)
小一班
小二班
小三班
Q4. 學生姓名(填空題)
Q5. 幼兒的體溫(填空題)
Q6. 今天的身體狀況(單選題)
良好
咳嗽
發(fā)燒
胸悶
其它癥狀
Q7. 是否在疫情高發(fā)地(單選題)
是
否
Q8. 6月15日后是否有外出?請如實填寫(離開佛山)(單選題)
有
沒有
Q9. 學號(單選題)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
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29
30
31
32
33
Q10. 請留下您的手機,方便我們跟您取得聯(lián)系(填空題)