Q1. 您的家居住地是？（單選題）

Q2. 您的家居住地是？（單選題）

Q3. 您的家居住地是？（單選題）

Q4. 您的姓名：（填空題）

Q5. 入黨時(shí)間（非黨員不必填寫此題）：（填空題）

Q6. 您的身份證號(hào)；（填空題）

Q7. 請(qǐng)輸入您的出生日期（以檔案記載為準(zhǔn)）：（填空題）

Q8. 請(qǐng)輸入您參加工作的時(shí)間（以檔案記載為準(zhǔn)）：（填空題）

Q9. 請(qǐng)輸入您的退休時(shí)間：（填空題）

Q10. 退休人員崗位性質(zhì)：（單選題）

• 同級(jí)黨委管理領(lǐng)導(dǎo)

• 其他

Q11. 家庭主要成員1工作單位：（填空題）

Q12. 戶口所在地:（填空題）

Q13. 戶口所在街道：（填空題）

Q14. 戶口所在社區(qū)：（填空題）

Q15. 戶口所在詳細(xì)地址（精確到門牌號(hào)）：（填空題）

Q16. 居住狀況：（單選題）

• 本地居住

• 省內(nèi)居住

• 省外居住

• 港澳臺(tái)居住

• 出國(guó)定居

Q17. 長(zhǎng)期居住地詳細(xì)地址（精確到門牌號(hào)）：（填空題）

Q18. 經(jīng)濟(jì)狀況：（多選題）

• 領(lǐng)取低保

• 領(lǐng)取養(yǎng)老金

• 子女贍養(yǎng)

• 領(lǐng)取撫恤金

• 領(lǐng)取救濟(jì)金

• 無固定收入來源

Q19. 生活狀況：（單選題）

• 正常居家

• 孤寡

• 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

• 精神康復(fù)機(jī)構(gòu)

• 其他

Q20. 所在黨組織（填寫到支部，非黨員不必填寫此題）：（填空題）

Q21. 黨費(fèi)繳納基數(shù)（元/月，非黨員不必填寫此題）：（填空題）

Q22. 文化程度：（單選題）

• 小學(xué)

• 初中

• 高中

• 中專

• 大專

• 本科

• 研究生

• 研究生以上

• 其他

Q23. 興趣愛好：（填空題）

Q24. 幫困情況：（單選題）

• 高齡

• 特困

• 傷殘

• 孤老

• 病患

• 無

Q25. 是否有13、“8.13退休人員”社會(huì)補(bǔ)貼？（單選題）

• 否

• 是

Q26. 是否建國(guó)前老工人？（單選題）

• 否

• 是

Q27. 專業(yè)技術(shù)職稱：（單選題）

• 初職

• 中職

• 副高

• 正高

• 技師

• 高級(jí)技師

• 其他

Q28. 是否納入工傷保險(xiǎn)？（單選題）

• 否

• 是

Q29. 是否是未納入工傷保險(xiǎn)的老工傷人員？（單選題）

• 否

• 是

Q30. 養(yǎng)老保險(xiǎn)編號(hào)：（填空題）

Q31. 兩特病情況（若無可不填寫此題）：（填空題）

Q32. 大病醫(yī)療保險(xiǎn)（元/月）：（填空題）

Q33. 是否是勞動(dòng)模范？（單選題）

• 否

• 全國(guó)勞動(dòng)模范

• 省級(jí)勞動(dòng)模范

• 市級(jí)勞動(dòng)模范

Q34. 是否享受政府特殊津貼？（單選題）

• 否

• 國(guó)務(wù)院特殊津貼

• 省政府特殊津貼

• 市政府特殊津貼

Q35. 家庭主要成員1姓名：（填空題）

Q36. 家庭主要成員3與本人關(guān)系：（填空題）

Q37. 家庭主要成員1聯(lián)系電話：（填空題）

Q38. 退休類別：（單選題）

• 正常退休

• 退職

• 病退

• 工傷退休

• 特殊工種退休

• 提前五年退休

• 提前十年退休

Q39. 家庭主要成員2姓名：（填空題）

Q40. 家庭主要成員2與本人關(guān)系：（填空題）

Q41. 家庭主要成員2工作單位：（填空題）

Q42. 家庭主要成員2聯(lián)系電話：（填空題）

Q43. 家庭主要成員2家庭地址：（填空題）

Q44. 家庭主要成員3姓名：（填空題）

Q45. 家庭主要成員1家庭地址：（填空題）

Q46. 家庭主要成員3工作單位：（填空題）

Q47. 家庭主要成員3聯(lián)系電話：（填空題）

Q48. 家庭主要成員3家庭地址：（填空題）

Q49. 家庭主要成員4姓名：（填空題）

Q50. 家庭主要成員4工作單位：（填空題）

Q51. 家庭主要成員4聯(lián)系電話：（填空題）

Q52. 家庭主要成員4家庭地址：（填空題）

Q53. 您的手機(jī)號(hào)（填空題）