Q1. 您目前的工作年限（單選題）
Q2. 填寫日期（填空題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 所在班級（填空題）
Q5. 今日上午體溫是否正常？（單選題）
異常，溫度是____
正常
Q6. 下午體溫是否正常？（單選題）
異常，溫度是_____
正常
Q7. 有無其他不適？如：咳嗽、感冒、發(fā)燒、濕疹，以及水痘、手足口、皰疹性咽峽炎（單選題）
有______
無
Q8. 家人/同住人員有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀?（單選題）
有（請簡單描述）
無
Q9. 有無居家醫(yī)學(xué)隔離（社區(qū)至少每2日測量一次體溫或向社區(qū)匯報體溫）（單選題）
有
無
Q10. 有無集中醫(yī)學(xué)隔離（單選題）
有
無
Q11. 目前在哪里？（請精確到區(qū)、縣）（填空題）
Q12. 非常感謝您的填寫，您有什么建議都可以填進(jìn)下框內(nèi)（填空題）
Q13. 請您留下您的手機(jī)號（填空題）
