Q1. 您家庭可支配的月收入？（單選題）

Q2. 您的性別：（單選題）

Q3. 姓名（填空題）

Q4. 體溫（填空題）

Q5. 身份證號（填空題）

Q6. 目前居住地址（請詳細填寫，精確到門牌號）（填空題）

Q7. 目前健康情況（單選題）

• 健康

• 有不適癥狀（如有發(fā)熱、咳嗽、消化道癥狀或其他，必須如實填寫）

Q8. 近14天內(nèi)與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測陽性者）有接觸史（單選題）

• 是

• 否

Q9. 近14天內(nèi)，是否有就診記錄（單選題）

• 常規(guī)門診

• 發(fā)熱門診

• 急診

• 住院

• 無

• 其他

Q10. 周圍是否有聚集性發(fā)熱或呼吸道癥狀情況（指14天內(nèi)在小范圍內(nèi)發(fā)現(xiàn)2例及以上，包括本人。比如在一個家庭、一個辦公室、密切接觸者同事發(fā)病等）（單選題）

• 是，請說明情況

• 否

• 其他

Q11. 近14天內(nèi)，是否有以下地區(qū)（如湖北省，廣東省和黑龍江省或北京或境內(nèi)其他病例報告的地區(qū)，或境外地區(qū)）人員接觸史？（單選題）

• 是（需寫明xx日與xx地區(qū)人員接觸）

• 否

Q12. 近14天的居住情況（單選題）

• 自有住房

• 自租房

• 其他（若14天內(nèi)在跨區(qū)/縣居住，請?zhí)顚懨骶唧w情況，例如xx月xx日居住在xx區(qū)）

Q13. 是否已取得學歷學位證？（單選題）

• 是

• 否，預(yù)計拿到證書的時間

• 不是應(yīng)屆畢業(yè)生

Q14. 是否是應(yīng)屆畢業(yè)生？（單選題）

• 是

• 否

Q15. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機號碼）（填空題）