Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是?(單選題)
Q2. 您的工作年限是多久?(單選題)
Q3. 班級(jí)(單選題)
小班
中班
大班
大預(yù)班
Q4. 您的小孩現(xiàn)在是否有以下癥狀呢?(多選題)
食欲不振
盜汗
咳嗽
咳痰
咳血
體重減輕
明顯疲乏
間斷或持續(xù)午后低熱
無(wú)異常情況
Q5. 您的孩子周邊是否有其他肺結(jié)核人員(單選題)
是
否
Q6. 和孩子一起居住的家庭成員是否有肺結(jié)核患者?(單選題)
是
否
Q7. 患者是誰(shuí)?與您孩子的關(guān)系?(填空題)
Q8. 哪一年患的???治好了嗎?(填空題)
Q9. 患者與您的孩子生活在一起嗎?(單選題)
是
否
Q10. 您的小孩是否曾經(jīng)患有結(jié)核?。▎芜x題)
沒(méi)有
得過(guò)
Q11. 幼兒姓名:(填空題)
Q12. 監(jiān)護(hù)人簽名(填空題)
Q13. 聯(lián)系電話(填空題)