Q1. 您的性別是？（單選題）

Q2. 目前的情感狀況？（單選題）

Q3. 您目前的居住地？（單選題）

Q4. 能愉快進(jìn)餐，會(huì)使用筷子保持桌面，地面衣服的清潔，會(huì)整理桌面。（單選題）

• 會(huì)

• 不會(huì)

• 有時(shí)會(huì)

Q5. 會(huì)穿脫衣服，會(huì)整理自己的被褥，會(huì)洗襪子手絹，自己的事情自己干。（單選題）

• 會(huì)

• 不會(huì)

• 有時(shí)會(huì)

Q6. 保持做立行的準(zhǔn)確姿勢(shì)（單選題）

• 會(huì)

• 不會(huì)

• 有時(shí)會(huì)

Q7. 會(huì)主動(dòng)，準(zhǔn)確，自如地使用禮貌用語(yǔ)，懂得禮讓?zhuān)卸Y貌的人交談。（單選題）

• 會(huì)

• 不會(huì)

• 有時(shí)會(huì)

Q8. 能自覺(jué)遵守集體規(guī)則和公共秩序，能控制自己的行為，不影響或妨礙他人。（單選題）

• 會(huì)

• 不會(huì)

• 有時(shí)會(huì)

Q9. 講衛(wèi)生，天天洗臉，洗腳，早晚漱口，刷牙，勤剪指甲，洗頭。（單選題）

• 會(huì)

• 不會(huì)

• 有時(shí)會(huì)

Q10. 會(huì)主動(dòng)待客，能禮貌的稱(chēng)呼自己所接近的人。（單選題）

• 會(huì)

• 不會(huì)

• 有時(shí)會(huì)

Q11. 能勇敢的在大人面前講話(huà)，能在大眾面前發(fā)言表演節(jié)目。（單選題）

• 會(huì)

• 不會(huì)

• 有時(shí)會(huì)

Q12. 愛(ài)惜糧食，書(shū)本，玩具，衣物，不浪費(fèi)水電，肥皂等，懂得節(jié)約環(huán)保。（單選題）

• 會(huì)

• 不會(huì)

• 有時(shí)會(huì)

Q13. 不模仿不良行為，聽(tīng)家長(zhǎng)的話(huà)，在家長(zhǎng)面前不任意發(fā)脾氣（單選題）

• 會(huì)

• 不會(huì)

• 有時(shí)會(huì)

Q14. 講究衛(wèi)生，搞好個(gè)人衛(wèi)生，保持環(huán)境衛(wèi)生，不隨地扔果皮，紙屑，不往地上吐痰。（單選題）

• 會(huì)

• 不會(huì)

• 有時(shí)會(huì)

Q15. 誠(chéng)實(shí)，不說(shuō)謊，不騙人，不隨便說(shuō)話(huà)，犯了錯(cuò)誤敢承認(rèn)，有錯(cuò)就改。（單選題）

• 會(huì)

• 不會(huì)

• 有時(shí)會(huì)

Q16. 是否破壞自己或別人的東西（單選題）

• 會(huì)

• 不會(huì)

• 有時(shí)會(huì)

Q17. 是否動(dòng)作多，亂動(dòng)，坐立不安，難于長(zhǎng)時(shí)間靜坐。（單選題）

• 會(huì)

• 不會(huì)

• 有時(shí)會(huì)

Q18. 是否能自覺(jué)的愛(ài)護(hù)生活環(huán)境和自然環(huán)境（單選題）

• 會(huì)

• 不會(huì)

• 有時(shí)會(huì)

Q19. 幼兒主要由誰(shuí)照顧（填空題）