Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 您的家庭收入情況？（單選題）
Q4. 您知道“浙江婦幼中心”微信公眾號(hào)上可以“在線領(lǐng)取”避孕藥具嗎？（單選題）
A、知道，未領(lǐng)取過(guò)
B、知道，領(lǐng)取過(guò)
C、不知道
Q5. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼：（填空題）
Q6. 您是否知道國(guó)家基本公共衛(wèi)生“免費(fèi)提供基本避孕藥具”的政策（）（單選題）
A、知道
B、不知道
Q7. 各村（居）委會(huì)（婦女主任）是否給您講過(guò)免費(fèi)避孕藥具有關(guān)政策。（）（單選題）
A、是
B、否
Q8. 您是否領(lǐng)取過(guò)免費(fèi)避孕藥具（）（單選題）
A、是
B、否
Q9. 您是否認(rèn)可免費(fèi)避孕藥具使用效果和藥具質(zhì)量（）（單選題）
A、認(rèn)可
B、不認(rèn)可
Q10. 您一般選擇自費(fèi)購(gòu)買避孕藥具，還是免費(fèi)領(lǐng)取避孕藥具（單選題）
A、自費(fèi)購(gòu)買
B、免費(fèi)領(lǐng)取
Q11. 一般情況下，口服避孕藥是針對(duì)（ ）歲以下的年齡服用的，因?yàn)檫@個(gè)含有雌孕激素。如果是在（ ）歲以上，建議不要服用，如果服用的話，容易導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)。可以使用避孕套避孕。（單選題）
35歲、35歲
40歲、40歲
45歲、45歲
50歲、50歲
Q12. 您的姓名：（填空題）
Q13. 您知道免費(fèi)避孕藥具的領(lǐng)取方式有那些。（多選題）
A、村級(jí)衛(wèi)生計(jì)生室（婦女主任）免費(fèi)掃碼領(lǐng)取
B、全市所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、市區(qū)各大醫(yī)院都有設(shè)置免費(fèi)自助發(fā)放機(jī)，憑身份證免費(fèi)領(lǐng)取
C、“浙江婦幼中心”微信公眾號(hào)上在線免費(fèi)領(lǐng)取（省內(nèi)4元郵費(fèi)自理）
Q14. 您更喜歡那一種領(lǐng)取方式（單選題）
A、村級(jí)衛(wèi)生計(jì)生室（婦女主任）免費(fèi)掃碼領(lǐng)取
B、全市所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、市區(qū)各大醫(yī)院都有設(shè)置免費(fèi)自助發(fā)放機(jī)，憑身份證免費(fèi)領(lǐng)取。
C、“浙江婦幼中心”微信公眾號(hào)上在線免費(fèi)領(lǐng)?。ㄊ?nèi)4元郵費(fèi)自理）
Q15. 國(guó)家免費(fèi)提供的避孕藥具主要有那些：（多選題）
A、免費(fèi)避孕套
B、口服短效避孕藥
C、外用避孕膜、栓
D、免費(fèi)宮內(nèi)節(jié)育器
Q16. 你對(duì)免費(fèi)避孕藥具的發(fā)放有什么建議？（有或無(wú)，有請(qǐng)寫建議）（填空題）
