Q1. 您目前的居住地？（單選題）
Q2. 請(qǐng)問您的職業(yè)是（單選題）
Q3. 當(dāng)下的情感狀況是？（單選題）
Q4. 您是否知道置入PICC后會(huì)增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)（單選題）
是
否
Q5. 您是否知道長(zhǎng)期臥床會(huì)增加PICC相關(guān)血栓的風(fēng)險(xiǎn)（單選題）
是
否
Q6. 您是否知道使用某些藥物會(huì)增加PICC相關(guān)血栓的風(fēng)險(xiǎn)（抗血管生成藥物及促紅素）（單選題）
是
否
Q7. 您是否知道PICC相關(guān)血栓形成時(shí)，可能出現(xiàn)肢體腫脹、疼痛，顏面部水腫（單選題）
是
否
Q8. 您是否知道多喝水、清淡飲食可以預(yù)防PICC相關(guān)血栓（單選題）
是
否
Q9. 您是否知道安置PICC后需要進(jìn)行早期活動(dòng)、肢體鍛煉的預(yù)防措施（單選題）
是
否
Q10. 您是否知道發(fā)生PICC相關(guān)血栓不用常規(guī)拔管（單選題）
是
否
Q11. 您是否知道PICC相關(guān)血栓在急性期，劇烈活動(dòng)可能引起肺栓塞危及生命（單選題）
是
否
Q12. 您是否知道PICC相關(guān)血栓在急性期，患側(cè)肢體不能熱敷或按摩（單選題）
是
否
Q13. 您是否知道PICC相關(guān)血栓在急性期，可以抬高患肢可減輕腫脹（單選題）
是
否
Q14. 您是否知道PICC相關(guān)血栓不用常規(guī)采取制動(dòng)（單選題）
是
否
Q15. 您是否知道越靠近心臟發(fā)生的PICC相關(guān)血栓，處于急性期的2周內(nèi)應(yīng)制動(dòng)（單選題）
是
否
Q16. 您是否同意PICC相關(guān)血栓可以預(yù)防（單選題）
是
否
Q17. 您是否希望了解PICC相關(guān)血栓的知識(shí)（單選題）
是
否
Q18. 您是否愿意參加PICC相關(guān)血栓專題教育活動(dòng)（單選題）
是
否
Q19. 您是否認(rèn)同肢體功能鍛煉的重要性（單選題）
是
否
Q20. 您是否愿意每天觀察穿刺部位情況（單選題）
是
否
Q21. 您是否能每天觀察穿刺部位情況（單選題）
是
否
Q22. 您是否能每天下床適當(dāng)活動(dòng)（單選題）
是
否
Q23. 您是否能在5-7天內(nèi)維護(hù)導(dǎo)管（單選題）
是
否
Q24. 放療史（單選題）
無(wú)
有_________個(gè)療程
Q25. 您是否能定期測(cè)量臂圍（單選題）
是
否
Q26. 您是否能每天進(jìn)行肢體功能鍛煉（握球運(yùn)動(dòng)）（單選題）
是
否
Q27. 鍛煉方式（多選題）
家務(wù)
散步（慢速）
中等強(qiáng)度活動(dòng)（快走、跑步、跳操、球類運(yùn)動(dòng)等）
劇烈運(yùn)動(dòng)
Q28. 中等及以上強(qiáng)度活動(dòng)時(shí)間：每次_________分鐘（填空題）
Q29. 每天活動(dòng)步數(shù)：每次_________步（填空題）
Q30. 每天靜坐時(shí)間：_________小時(shí)（填空題）
Q31. 您的民族（單選題）
漢族
回族
藏族
彝族
維吾爾族
其他
Q32. 文化程度（單選題）
小學(xué)及以下
初中
高中/中專
大專
本科
碩士研究生及以上
Q33. 同住者（多選題）
無(wú)
配偶
子女
父母
其他
Q34. 家庭月收入（元/月/人）（單選題）
≤630
631~1000
1001~3000
3001~5000
5001~10000
＞10000
Q35. 醫(yī)保（多選題）
無(wú)
省、市醫(yī)保
商業(yè)醫(yī)保
新農(nóng)合醫(yī)保
其他
Q36. 主要診斷（單選題）
宮頸癌
卵巢癌
子宮內(nèi)膜癌
滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤
外陰癌
輸卵管癌
其他
Q37. 腫瘤分期（單選題）
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
不確定分期
Q38. 合并癥（單選題）
無(wú)
有
Q39. 化療史（單選題）
無(wú)
有_________個(gè)療程
Q40. 您是否能堅(jiān)持每天飲水2500ml 、清淡飲食（單選題）
是
否
Q41. 血栓史（單選題）
無(wú)
有_________部位
Q42. 您目前關(guān)于PICC相關(guān)血栓的知識(shí)來(lái)源有（多選題）
醫(yī)生
護(hù)士
病友
親友
各種媒體
無(wú)任何來(lái)源
其他
Q43. 您希望的PICC相關(guān)血栓的知識(shí)來(lái)源有（多選題）
醫(yī)生
護(hù)士
病友
親友
各種媒體
其他
Q44. 您希望了解PICC相關(guān)血栓的哪些知識(shí)？（多選題）
危害
病因
預(yù)防
治療
保健康復(fù)
其他
Q45. 您的姓名（填空題）
Q46. 您的登記號(hào)（填空題）
