Q1. 您家庭可支配的月收入？（單選題）
Q2. 您的年級(jí)：（單選題）
Q3. 您的個(gè)人年收入是（單選題）
Q4. 今日統(tǒng)一核酸檢測(cè)是否參加了（單選題）
是
否
未展開(kāi)
Q5. 您的姓名：（填空題）
Q6. 所在科室（填空題）
Q7. 居住地址(靜默、封控管理及高、中險(xiǎn)地區(qū)，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)位置后在后面 備注)（填空題）
Q8. 今日體溫（填空題）
Q9. 健康狀況（單選題）
一切正常
感冒或者發(fā)燒
疑似新冠肺炎癥狀
Q10. 核酸檢測(cè)結(jié)果（單選題）
陽(yáng)性
陰性
Q11. 健康碼情況（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
Q12. 是否被排查或者流調(diào)（單選題）
是
否
Q13. 其他需要說(shuō)明情況（填空題）
