Q1. 您的職業(yè)是（單選題）
Q2. 您目前的工作年限（單選題）
Q3. 您的最高學(xué)歷？（單選題）
Q4. 住院期間，是否有照顧您的責(zé)任護士？（5分）（單選題）
是有（5分）
沒有（0分）
Q5. 入院時，病房護士是否有向您介紹過病房環(huán)境設(shè)施（例如火災(zāi)時疏通的安全通道的位置、呼叫裝置的位置和使用方法等）？（5分）（單選題）
是有（5分）
沒有（0分）
Q6. 您所在的病房安靜嗎？（5分）（單選題）
總是很安靜（5分）
還可以有時比較吵（3分）
根本不安靜（1分）
Q7. 病房的衛(wèi)生間是否干凈無異味？（5分）（單選題）
是的（5分）
有時會比較臟/有異味（3分）
臟/有異味（1分）
Q8. 當您的病情需要特殊護理時（如糖尿病人低糖飲食），醫(yī)院的伙食是否能滿足您的需求？（5分）（單選題）
是（可以）
否（不能）
Q9. 當您的疾病致使您不能自理時，護士是否對您進行生活照顧？（5分）（單選題）
會（5分）
有時會，有時不會（3分）
完全不會（1分）
Q10. 護士在照顧您時，護士能體諒您病情，讓您盡量舒適無痛嗎？（單選題）
會的（5分）
有時會，有時不會（3分）
完全不會（1分）
Q11. 在您不使用呼叫器呼叫時護士能及時巡視病房，察覺您的需求？（單選題）
是的（5分）
有時會，有時不會（3分）
完全不會（1分）
Q12. 您覺得護士的操作技術(shù)熟練嗎？（10分）（單選題）
熟練（10分）
還可以（6分）
不熟練（2分）
Q13. 在進行護理操作前，護士能與您交流為什么要進行此項操作，應(yīng)注意什么（5分）（單選題）
是的（5分）
有時會，有時不會（3分）
完全不會（1分）
Q14. 在進行護理治療時，護士會不會注意用圍簾保護您的隱私？（5分）（單選題）
會的（5分）
有時會，有時不會（3分）
完全不會（1分）
Q15. 護士為您講過與您疾病相關(guān)的健康知識嗎？（單選題）
講過（10分）
詢問后才講（6分）
完全沒有講過（2分）
Q16. 在您有任何疑問時，護士會不會耐心解答？10分（單選題）
是的（10分）
有時會，有時不會（6分）
完全不會（2分）
Q17. 住院期間，您覺得護士尊重您，對您有禮貌嗎（單選題）
是的（5分）
有時會，有時不會（3分）
完全不會（1分）
Q18. 在您悲傷、焦慮時，護士會不會安慰、幫助您（單選題）
是的（5分）
有時會，有時不會（3分）
完全不會（1分）
Q19. 出院時，責(zé)任護士是否告知您出院后的注意事項？（10分）（單選題）
講過（10分）
詢問后才講（6分）
完全沒有講過（2分）
Q20. 您選擇我院就醫(yī)的主要原因是（最多選三項）：（多選題）
醫(yī)療水平
服務(wù)態(tài)度好
就近方便
交通便利
費用低
醫(yī)療設(shè)備好
其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診
醫(yī)保定點
環(huán)境整潔優(yōu)美
醫(yī)院名氣大
親朋好友推薦
醫(yī)院有熟人
其他
Q21. 您對醫(yī)護人員在檢查時尊重病人的隱私：（單選題）
非常滿意
滿意
一般
不滿意
非常不滿意
Q22. 如果您下次需要看病，還會來本院嗎？（單選題）
肯定來
很可能來
可能來
很可能不來
肯定不來
Q23. 總體來說，您對第五住院期間的護理服務(wù)打幾分？（100分為滿分，60分及以下提出具體的文字表述） 您最滿意的護士名字 您最不滿意的護士名字（填空題）
