Q1. 您的年齡段是？（單選題）
Q2. 文化程度（單選題）
Q3. 工作年限（單選題）
Q4. 您的身高 cm（填空題）
Q5. 您平時飲食習(xí)慣（多選題）（多選題）
A．喜甜
B．喜咸
C．嗜辛辣
D．喜清淡
E．喜油膩
F．喜涼
G．喜熱
Q6. 您的月經(jīng)初潮年齡（周歲）（填空題）
Q7. 您的經(jīng)期是（單選題）
A．少于2天
B．2—7天
C．大于7天
Q8. 您的月經(jīng)周期是（單選題）
A.少于21天
B．21－35天
C．大于35天
Q9. 您的經(jīng)血量如何（單選題）
A.量少（少于20mL）
B．正常（20－80mL）
C．量多（大于80mL）
Q10. 您經(jīng)血的顏色（以經(jīng)量最多一天為準(zhǔn)）如何?（單選題）
A．鮮紅色
B．暗紅色
C．淡紅色
D．褐色
E．黑色
F．其他
Q11. 您經(jīng)血的血質(zhì)如何（多選題）（多選題）
A．質(zhì)清?。?/p>
B．質(zhì)粘稠
C．有血塊
D．無血塊
Q12. 您對經(jīng)期保健知識知道多少（單選題）
A．幾乎都知道
B．知道大部分
C．知道很少
D．幾乎不知道
Q13. 您是否痛經(jīng)（1年之中痛經(jīng)次數(shù)少于等于6次為偶爾，大于6次為經(jīng)常）（單選題）
A則直接回答20－32題即可交卷。
B．偶爾
C．經(jīng)常
D．幾乎每次都有
Q14. 請問您痛經(jīng)出現(xiàn)的時間是（單選題）
A.月經(jīng)來后1年內(nèi)
B.月經(jīng)來后1－2年
C．月經(jīng)來后3－5年
D．上大學(xué)后
Q15. 您的痛經(jīng)情況（存在的癥狀后打即可）（單選題）
經(jīng)期及月經(jīng)前后小腹疼痛
腹痛難忍
腹痛明顯
面色咣白
冷汗淋漓
坐臥不寧
四肢厥冷
需要臥床休息
影響工作學(xué)習(xí)
一般措施疼痛不能緩解
—般措施疼痛暫緩解
伴腰部酸痛
伴惡心、嘔吐
伴肛門墜脹
疼痛持續(xù)時間幾天以內(nèi)（需填寫）|
Q16. 您痛經(jīng)疼痛的部位是（多選題）（多選題）
A．小腹
B．少腹
C．腰脊
D．胃脘
E．頭項
F．其他
Q17. 您的體重 Kg（填空題）
Q18. 您痛經(jīng)發(fā)作持續(xù)的時間是（多選題）（多選題）
A．經(jīng)期前
B．經(jīng)期中
C．經(jīng)期后
Q19. 您的痛經(jīng)伴隨癥狀包括（多選題）（多選題）
A．腰部酸痛
B．乳房脹痛
C．煩躁易怒
D．失眠
E．嗜睡
F．神疲乏力
G．食欲不振
H．惡心嘔吐
I．腹瀉
J．畏寒
K．手足欠溫
L．其他
Q20. 以下哪項符合您的經(jīng)期心理反應(yīng)（多選題）（多選題）
A．正常
B．焦慮
C．心煩氣躁
D．緊張
E．沮喪憂郁
F．注意力不集中
G．其他
Q21. 您經(jīng)期是否吃生冷、辛辣或喝濃茶、咖啡、酒等刺激性的東西（單選題）
A．經(jīng)常
B．偶爾
C．從不
Q22. 您經(jīng)期是否有劇烈運動（單選題）
A．經(jīng)常
B．偶爾
C．從不
Q23. 您平時是否脾氣急躁（單選題）
A．是
B．否
Q24. 您母親是否痛經(jīng)（單選題）
A．是
B．否
Q25. 您痛經(jīng)的疼痛表現(xiàn)是（多選題）（多選題）
A．隱痛
B．脹痛
C．絞痛
D．刺痛
E．墜痛
F．灼痛
G．冷痛
H．其他
Q26. 您平時的睡眠習(xí)慣（單選題）
A．早睡
B．熬夜
C．不規(guī)律
Q27. 您的平時是否運動（單選題）
A．不運動
B．偶爾運動
C．經(jīng)常運動
Q28. 您平素情緒狀態(tài)是（單選題）
A．愉悅
B．平和
C．焦慮
D．抑郁
Q29. 您是否吸煙（單選題）
A．經(jīng)常
B．偶爾
C．從不
Q30. 您是否喝酒（單選題）
A．經(jīng)常
B．偶爾
C．從不
Q31. 30．您白帶顏色、氣味（單選題）
A．白色透明
B．黃色無臭味
C．黃色有弱臭味
D．黃色帶血絲有強(qiáng)臭味
Q32. 31．您緩解痛經(jīng)的方法是（多選題）（多選題）
A．臥床休息
B．局部熱敷或喝熱水
C．腹部按摩
D.口服止痛藥
E．艾灸
F．針灸
G．其他
Q33. 32．您是否因痛經(jīng)而就醫(yī)（如果選B可略過35－37題）（單選題）
A．是
B．否
Q34. 33．您就醫(yī)的類別（中醫(yī)請答第36題，西醫(yī)請答第37題）（單選題）
A．中醫(yī)
B．西醫(yī)
Q35. 34．就診時中醫(yī)診治方式（多選題）（多選題）
A．吃中藥
B．針灸
C．艾灸
D．耳穴
E．其它
Q36. 35．就診時西醫(yī)診治方式（多選題）（多選題）
A．吃藥
B．打針
C．做進(jìn)一步檢查（檢査結(jié)果）
D．其它
Q37. 37．您既往是否進(jìn)行過耳穴治療（單選題）
A．是
B．否
Q38. 您是否愿意用耳穴來緩解痛經(jīng)癥狀（單選題）
A．是
B．否
