Q1. 請問您婚姻狀況？（單選題）
Q2. 您所在的年級是？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 年級專業(yè)(請按年級專業(yè)班級填寫，不分班的不用填寫班級，例如:20交通，21計(jì)算機(jī)1班，19機(jī)電)（填空題）
Q5. 學(xué)號(請?zhí)顚懽约和暾?位學(xué)號)（填空題）
Q6. 今日所在何地?（在北京填北京+區(qū)縣，不在北京填所在省份+市或縣，不在中國境內(nèi)的，填所在國家。行程如有變化，看中午12點(diǎn)之前在哪里，便填寫哪里）（填空題）
Q7. 今日所在地是否為中高風(fēng)險地區(qū)?(中高風(fēng)險地區(qū)有動態(tài)變化，可以在支付寶里查詢)（單選題）
高風(fēng)險
中風(fēng)險
低風(fēng)險
常態(tài)化防控區(qū)域
Q8. 今日是否接觸過近14天內(nèi)在境外或現(xiàn)階段中高風(fēng)險地區(qū)活動過的人?(中高風(fēng)險地區(qū)有動態(tài)變化，可以在支付寶里查詢)（單選題）
是
否
Q9. 今日是否有跨市/縣/區(qū)的出行?如果沒有，請?zhí)顚憽盁o”，如果有，請?zhí)顚憽俺霭l(fā)地-目的地”，例如“呼和浩特-包頭”（填空題）
Q10. 近14天有跨市/縣出行的學(xué)生，是否來自、去過或經(jīng)停境外、以及現(xiàn)階段中高風(fēng)險地區(qū)?(中高風(fēng)險地區(qū)可以在支付寶里查詢，如果近14天里一直未出行，或出行已經(jīng)超過14天狀況正常的同學(xué)，請選擇其他)?（單選題）
是
否
其他
Q11. 近兩周（14天）有無接觸已確診新冠肺炎或無癥狀感染者?（單選題）
屬于密接人員
屬于次密接人員
有時空交替情況
健康寶彈窗/被社區(qū)通知居家
無接觸，健康寶正常
集中隔離
所住社區(qū)封控管理/管控管理
Q12. 所在小區(qū)/村是否出現(xiàn)過新冠肺炎確診病例?（單選題）
是
否
Q13. 學(xué)生所在或者曾經(jīng)到過的縣（市、區(qū)、旗，直轄市為所在區(qū)）7天內(nèi)是否有1例（含）以上本土新冠病毒感染者?（單選題）
是
否
Q14. 是否有 疑似癥狀 （發(fā)熱、乏力、干咳、呼吸困難等）（可多選）（多選題）
發(fā)熱
乏力
干咳
呼吸困難
以上均無
Q15. 是否去醫(yī)院就診?（單選題）
無癥狀
有癥狀未去醫(yī)院
有癥狀去醫(yī)院就診，不是新型冠狀病毒肺炎患者
有癥狀去醫(yī)院就診，確診為新型冠狀病毒肺炎患者
Q16. 一同居住的人員是否接觸過近14天從境外返回人員或來自現(xiàn)階段中高風(fēng)險地區(qū)的人員?（單選題）
有接觸
無接觸
Q17. 一同居住的人員近14天是否有境外及現(xiàn)階段中高風(fēng)險地區(qū)旅居史?（單選題）
有境外及現(xiàn)階段中高風(fēng)險地區(qū)旅居史
無境外及現(xiàn)階段中高風(fēng)險地區(qū)旅居史
Q18. 一同居住的人員，是否近14天內(nèi)身體健康，無發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀?（單選題）
身體健康
有發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀
Q19. 一同居住的人員，近14天內(nèi)有無接觸確診或無癥狀感染者?（單選題）
屬于密接人員
屬于次密接人員
有時空交替情況
健康寶彈窗/被社區(qū)通知居家
無接觸，健康寶正常
集中隔離
所住社區(qū)封控管理/管控管理
Q20. 聯(lián)系方式（填空題）
