Q1. 您的年齡是?(單選題)
Q2. 請(qǐng)問(wèn)您的月收入是?(單選題)
Q3. 姓名(填空題)
Q4. 填報(bào)時(shí)間(填空題)
Q5. 國(guó)家(填空題)
Q6. 當(dāng)前所在位置(填空題)
Q7. 居住地址\街道門(mén)牌號(hào)或小區(qū)樓號(hào)(填空題)
Q8. 當(dāng)日體溫(填空題)
Q9. 是否單位\廠區(qū)上班(單選題)
是
否
Q10. 是否跨地市出行(單選題)
是
否
本人或共同居住\生活人員存在以下情況
近14天內(nèi)出到進(jìn)出現(xiàn)本土病例地方
近14天內(nèi)有中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域所在地方旅居史或接觸史
近14天內(nèi)密切接觸過(guò)入境人員
入境后隔離未滿35天
核酸檢測(cè)陽(yáng)性
被判為密切接觸者
Q11. 是否隔離(單選題)
否
居家隔離
集中隔離
Q12. 接種情況(單選題)
未接種
一針
兩針
三針
其他
Q13. 健康碼情況(單選題)
紅碼
黃碼
綠碼
Q14. 請(qǐng)留下您的手機(jī),方便我們跟您取得聯(lián)系(填空題)