Q1. 婚姻情況？（單選題）
Q2. 您的家居住地是？（單選題）
Q3. 請問您的職業(yè)？（單選題）
Q4. 基本信息：（多項填空題）
姓名：
班級：
Q5. 學生掌握的基本性知識狀況 1、(女生)你來月經(jīng)了嗎？（單選題）
A 已來月經(jīng)
B 還沒有
Q6. (男生)你出現(xiàn)遺精了嗎？（單選題）
A 出現(xiàn)遺精
B 還沒有
Q7. (女生)你知道月經(jīng)是怎么回事嗎？（單選題）
A 完全知道
B 知道一點 ，
C 不知道
Q8. (男生)你認為遺精是(? ? ? ? ?)?（單選題）
A 一種病
B 品德不好的結(jié)果
C 正常的生理現(xiàn)象
D 不知道
Q9. 你知道精子和卵細胞嗎？（單選題）
A 完全知道
B 知道一點
C 不知道
Q10. 你了解生殖器官的結(jié)構(gòu)和功能嗎？（單選題）
A 完全知道
B 知道一點
C 不知道
Q11. 精子與卵細胞結(jié)合的部位在哪?（單選題）
A 輸卵管
B子宮內(nèi)
C 體外
D 不清楚
Q12. 哪種情況會導致女性懷孕?（單選題）
A 精子和卵子結(jié)合
B 接吻
C 擁抱
D 不知道
Q13. 你對性病的認識是怎樣的?（單選題）
A 一無所知
B 通過性行為可以傳播
C 可怕、危險
D 知道一點
Q14. 你認為性是(? ? ? ? )？（單選題）
A、正常的科學的知識
B、羞恥的、下流的內(nèi)容
C、不知道
Q15. 艾滋病可以通過哪種途徑傳播？（多選題）
A、空氣飛沫傳播
B、血液傳播
C、性接觸傳播
D、母嬰傳播
Q16. 談到性問題時，你的心態(tài)是怎樣的?（單選題）
A、害羞
B、神秘
C、正常心態(tài)
D、說不清
Q17. 你對自己青春期出現(xiàn)的性生理變化的態(tài)度是?（單選題）
A、懊惱沮喪
B、正常心態(tài)
C、很擔心
D、說不清
Q18. 你愿意與異性交往嗎？（單選題）
A、愿意交往
B、不愿意交往
C沒有特別感覺
Q19. 你如何看待“早戀”對中學生的影響？（單選題）
A、互相幫助
B尋求依賴
C尋求刺激
D影響學習
Q20. 你與異性交往更愿采用的方式是（單選題）
A、班級集體活動
B、課外小團體交往
C 、單獨交往
D 、不想與異性同學來往過密
Q21. 你知道早戀、早孕的危害嗎？（單選題）
A、完全知道
B、知道一點
C、不知道
Q22. 你的父母是否主動和你談一些青春期的心理、生理問題？（單選題）
A 是
B否
Q23. 你知道什么是手淫嗎？你對手淫的看法是什么？”(多項選擇)（多選題）
A、知道，是正常行為
B、知道，過于頻繁會有害
C、健康，要適當控制
D、知道，是不道德的、變態(tài)的行為
E、不知道
Q24. 關(guān)于人的生殖和發(fā)育，你還有哪些想知道的問題？（填空題）
