Q1. 你現(xiàn)在所在的年級？（單選題）
Q2. 您所在的職位是：（單選題）
Q3. 您所居住地點事？（單選題）
Q4. 學生姓名：（填空題）
Q5. 所在班級：（填空題）
Q6. 體溫是否正常？（單選題）
正常
異常（早晚體溫度數(shù)）
Q7. 有無咳嗽（單選題）
有（早晚咳嗽情況）
無
Q8. 有無其他不適？（單選題）
有（說明）
無
Q9. 健康異常處置方式（若無異常跳過）（單選題）
就醫(yī)（去哪家醫(yī)院就醫(yī)）
自信處置
Q10. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或2人以上出現(xiàn)發(fā)熱干咳等癥狀或接觸過冠狀病毒感染的肺炎患者。（單選題）
有
無
Q11. 若上題選有的，請?zhí)顚懺敿毜刂芳鞍l(fā)生時間，若填寫無的，跳過此題。（填空題）
Q12. 家人或同住人員有無出現(xiàn)發(fā)熱干咳等癥狀的。（單選題）
有
無
Q13. 若上題選有的，需要填寫患者及患者家屬關系。，診治情況，發(fā)生時間。（填空題）
Q14. 是否與確診病例接觸？（單選題）
有
無
Q15. 若上題選有的，徐填寫與接觸過的時間。（填空題）
