Q1. 您的性別？（單選題）
Q2. 您的家庭收入為？（單選題）
Q3. 年齡：（單選題）
Q4. 你在參加排球、籃球等集體比賽輸了時，心里是否一直 認為自己沒做好?（單選題）
是
否
Q5. 105是否留守兒童?（填空題）
Q6. 你晚上要睡覺時，是否總想著明天的功課?（單選題）
是
否
Q7. 老師向全班提問時，你是否會覺得是在問自己而感到不安?（單選題）
是
否
Q8. 你是否一聽說“要考試”心里就緊張。（單選題）
是
否
Q9. 你學習成績不好時，是否總是提心吊膽?（單選題）
是
否
Q10. 你考試時，想不起原先掌握的知識時，是否會感到緊張不安?（單選題）
是
否
Q11. 你考試后，在沒有知道成績之前，是否總是放心不下?（單選題）
是
否
Q12. 你是否一遇到考試，就擔心會考壞?（單選題）
是
否
Q13. 你是否希望每次考試都能順利?（單選題）
是
否
Q14. 你在沒有完成任務之前，是否總擔心完不成任務?（單選題）
是
否
Q15. 你當著大家面朗讀課文時，是否總是怕讀錯?（單選題）
是
否
Q16. 你是否認為學校里得到的學習成績總是不大可靠?（單選題）
是
否
Q17. 你是否認為你比別人更擔心學習?（單選題）
是
否
Q18. 你是否做過學習成績不好時，受到爸爸媽媽或老師訓斥的夢?（單選題）
是
否
Q19. 你受到父母批評后，是否總是想不開，放在心上?（單選題）
是
否
Q20. 你在游戲或與別人的競爭中輸給了對方，是否就不想再干了?（單選題）
是
否
Q21. 人家在背后議論你，你是否感到討厭?（單選題）
是
否
Q22. 你是否很擔心叫你擔任班級工作?（單選題）
是
否
Q23. 你是否總是覺得好像有人在注意你?（單選題）
是
否
Q24. 你在工作或學習時，如果有人在注意你，你心里是否會緊張?（單選題）
是
否
Q25. 你受到批評時，心情是否不愉快?（單選題）
是
否
Q26. 你受到老師批評時，心里是否總是不安?（單選題）
是
否
Q27. 同學們在笑時，你是否也不大會笑?（單選題）
是
否
Q28. 你是否覺得到同學家里去玩時不如在自己家里玩?（單選題）
是
否
Q29. 你和大家在一起時，是否也覺得自己是孤單的一個人?（單選題）
是
否
Q30. 同學們在交談時，你是否不想加入?（單選題）
是
否
Q31. 你和大家在—起時，是否覺得自己是多余的人?（單選題）
是
否
Q32. 你是否討厭參加運動會和文藝演出?（單選題）
是
否
Q33. 你的朋友是否很少?（單選題）
是
否
Q34. 你是否不喜歡同別人談話?（單選題）
是
否
Q35. 你參加乒乓球、羽毛球、廣播操等體育比賽時， 是否一出錯就特別留神?（單選題）
是
否
Q36. 你受到批評后，是否總認為是自己不好?（單選題）
是
否
Q37. 別人笑你的時候，你是否會認為是自己做錯了什么事?（單選題）
是
否
Q38. 你學習成績不好時，是否總是認為是自己不用功的緣故?（單選題）
是
否
Q39. 你做事失敗的時候，是否總是認為是自己的責任?（單選題）
是
否
Q40. 大家受到責備時，你是否認為主要是自己的過錯?（單選題）
是
否
Q41. 你膽子是否很小?（單選題）
是
否
Q42. 碰到為難的事情時，你是否認為自己難以應付?（單選題）
是
否
Q43. 你和同學吵架以后，是否總是認為是自己的錯?（單選題）
是
否
Q44. 你心里是否總想為班級做點好事?（單選題）
是
否
Q45. 你學習的時候，思想是否經(jīng)常開小差?（單選題）
是
否
Q46. 你把東西借給別人時，是否擔心別人會把東西弄壞?（單選題）
是
否
Q47. 你是否非常擔心家里有人生病或死去?（單選題）
是
否
Q48. 你是否在夢里見到過死去的人?（單選題）
是
否
Q49. 你對收音機和汽車的聲音是否特別敏感?（單選題）
是
否
Q50. 你心里是否總覺得好像有什么事沒有做好?（單選題）
是
否
Q51. 你是否總擔心會發(fā)生什么意外的事?（單選題）
是
否
Q52. 你在決定要做什么事時，是否總是猶豫不決?（單選題）
是
否
Q53. 你手上是否經(jīng)常出汗?（單選題）
是
否
Q54. 你被老師提問時，心里是否總是很緊張?（單選題）
是
否
Q55. 你是否經(jīng)常頭痛?（單選題）
是
否
Q56. 你害羞時是否會臉紅?（單選題）
是
否
Q57. 你沒有參加運動，心臟是否經(jīng)常撲騰撲騰地跳?（單選題）
是
否
Q58. 你是否很容易疲勞?（單選題）
是
否
Q59. 你是否很不愿吃藥?（單選題）
是
否
Q60. 夜里你是否很難入睡?（單選題）
是
否
Q61. 你是否經(jīng)常認為自己的體型和面孔比別人難看?（單選題）
是
否
Q62. 你是否經(jīng)常覺得腸胃不好?（單選題）
是
否
Q63. 你是否經(jīng)常舔手指頭?（單選題）
是
否
Q64. 你是否經(jīng)常感到呼吸困難?（單選題）
是
否
Q65. 你去廁所的次數(shù)是否比別人多?（單選題）
是
否
Q66. 你是否很怕到高的地方去?（單選題）
是
否
Q67. 你是否害怕很多東西?（單選題）
是
否
Q68. 你是否經(jīng)常做噩夢?（單選題）
是
否
Q69. 103你的名字?（填空題）
Q70. 夜里，你是否很怕一個人在房間里睡覺?（單選題）
是
否
Q71. 你乘車穿過隧道或路過高橋時，是否很怕?（單選題）
是
否
Q72. 你是否喜歡整夜開著燈睡覺?（單選題）
是
否
Q73. 你聽到打雷聲是否非常害怕?（單選題）
是
否
Q74. 你是否非常害怕黑暗?（單選題）
是
否
Q75. 你是否經(jīng)常感到后面有人跟著你?（單選題）
是
否
Q76. 你是否經(jīng)常生氣?（單選題）
是
否
Q77. 你是否不想得到好的成績?（單選題）
是
否
Q78. 你是否經(jīng)常會突然想哭?（單選題）
是
否
Q79. 你以前是否說過謊話?（單選題）
是
否
Q80. 你有時是否會覺得，還是死了好?（單選題）
是
否
Q81. 你是否一次也沒有失約過?（單選題）
是
否
Q82. 你是否經(jīng)常想大聲喊叫?（單選題）
是
否
Q83. 你是否能保密別人不讓說的事?（單選題）
是
否
Q84. 你有時是否想過自己一個人到遠的地方去?（單選題）
是
否
Q85. 你是否總是很有禮貌?（單選題）
是
否
Q86. 你被人說了壞話，是否想立即采取報復行動?（單選題）
是
否
Q87. 老師或父母說的話，你是否都照辦?（單選題）
是
否
Q88. 你心里不開心，是否會亂丟、亂砸東西?（單選題）
是
否
Q89. 你是否發(fā)過怒?（單選題）
是
否
Q90. 你想要的東西，是否就—定要拿到手?（單選題）
是
否
Q91. 你不喜歡的功課老師提前下課，你是否會感到特別高興?（單選題）
是
否
Q92. 你是否經(jīng)常想從高的地方跳下來?（單選題）
是
否
Q93. 你是否無論對誰都很親熱?（單選題）
是
否
Q94. 你是否會經(jīng)常急躁得坐立不安?（單選題）
是
否
Q95. 對不認識的人，你是否會都喜歡?（單選題）
是
否
