Q1. 請問您的性別是什么？（單選題）
Q2. 你的月收入？（單選題）
Q3. 家庭背景是？（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 請輸入您的手機(jī)號碼：（填空題）
Q6. 填表日期：（填空題）
Q7. 頭痛。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q8. 神經(jīng)過敏，心中不踏實(shí)。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q9. 頭腦中有不必要的想法或字句盤旋。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q10. 頭暈和昏倒。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q11. 對異性的興趣減退。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q12. 對旁人責(zé)備求全。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q13. 感到別人能控制您的思想。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q14. 對事物不感興趣。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q15. 忘記性大。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q16. 擔(dān)心自己的衣飾整齊及儀態(tài)的端正。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q17. 容易煩惱和激動(dòng)。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q18. 胸痛。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q19. 害怕空曠的場所或街道。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q20. 感到自己的精力下降，活動(dòng)減慢。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q21. 想結(jié)束自己的生命。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q22. 聽到旁人聽不到的聲音。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q23. 發(fā)抖。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q24. 感到大多數(shù)人都不可信任。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q25. 胃口不好。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q26. 容易哭泣。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q27. 感到別人想占您的便宜。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q28. 感到受騙、中了圈套或有人想抓住您。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q29. 無緣無故地突然感到害怕。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q30. 自己不能控制地發(fā)脾氣。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q31. 經(jīng)常責(zé)怪自己。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q32. 腰痛。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q33. 感到難以完成任務(wù)。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q34. 責(zé)怪別人制造麻煩。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q35. 感到苦悶。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q36. 過分擔(dān)憂。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q37. 同異性相處時(shí)感到害羞不自在。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q38. 感到害怕。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q39. 我的感情容易受到傷害。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q40. 旁人能知道您的私下想法。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q41. 感到別人不理解您不同情您。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q42. 感到人們對您不友好，不喜歡您。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q43. 做事必須做得很慢以保證做得正確。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q44. 難以入睡。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q45. 惡心或胃部不舒服。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q46. 一陣陣發(fā)冷或發(fā)熱。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q47. 肌肉酸痛。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q48. 感到有人在監(jiān)視您談?wù)撃?。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q49. 經(jīng)常與人爭論。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q50. 做事必須反復(fù)檢查。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q51. 難以作出決定。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q52. 怕乘電車、公共汽車、地鐵或火車。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q53. 呼吸有困難。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q54. 感到比不上他人。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q55. 因?yàn)楦械胶ε露荛_某些東西、場合或活動(dòng)。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q56. 腦子變空了。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q57. 身體發(fā)麻或刺痛。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q58. 喉嚨有梗塞感。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q59. 感到?jīng)]有前途沒有希望。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q60. 不能集中注意。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q61. 感到身體的某一部分軟弱無力。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q62. 感到手或腳發(fā)重。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q63. 想到死亡的事。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q64. 吃得太多。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q65. 當(dāng)別人看著您或談?wù)撃鷷r(shí)感到不自在。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q66. 有一些不屬于您自己的想法。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q67. 有想打人或傷害他人的沖動(dòng)。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q68. 醒得太早。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q69. 必須反復(fù)洗手、點(diǎn)數(shù)目或觸摸某些東西。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q70. 睡得不穩(wěn)不深。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q71. 有想摔壞或破壞東西的沖動(dòng)。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q72. 有一些別人沒有的想法或念頭。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q73. 感到對別人神經(jīng)過敏。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q74. 在商店或電影院等人多的地方感到不自在。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q75. 感到任何事情都很困難。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q76. 心跳得很厲害。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q77. 單獨(dú)一人時(shí)神經(jīng)很緊張。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q78. 感到孤獨(dú)。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q79. 即使和別人在一起也感到孤單。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q80. 感到坐立不安心神不定。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q81. 感到自己沒有什么價(jià)值。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q82. 大叫或摔東西。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q83. 害怕會(huì)在公共場合昏倒。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q84. 別人對您的成績沒有作出恰當(dāng)?shù)脑u價(jià)。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q85. 為一些有關(guān)“性”的想法而很苦惱。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q86. 您認(rèn)為應(yīng)該因?yàn)樽约旱倪^錯(cuò)而受到懲罰。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q87. 感到要趕快把事情做完。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q88. 感到自己的身體有嚴(yán)重問題。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q89. 從未感到和其他人很親近。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q90. 感到自己有罪。（單選題）
無
輕度
中度
相當(dāng)重
嚴(yán)重
Q91. 感覺自己腦子有毛?。▎芜x題）
從無
輕度
中度
偏重
嚴(yán)重
