Q1. 您所在的年級（單選題）
Q2. 您家庭居住地是？（單選題）
Q3. 填寫日期：（填空題）
Q4. 學(xué)生姓名：（填空題）
Q5. 學(xué)生身份證號碼：（填空題）
Q6. 您當日個人身體狀況？（單選題）
健康、無異常
發(fā)燒
Q7. 家長姓名：（填空題）
Q8. 具體住址：（小區(qū)名稱+樓號+單元房間號）（填空題）
Q9. 上學(xué)方式：（單選題）
步行
公交車
出租車
私家車
同學(xué)拼車
校外學(xué)生車
Q10. 就餐方式：（單選題）
學(xué)校就餐
自帶午餐
Q11. 您當日的健康碼顏色是？（單選題）
綠色
黃色
紅色
Q12. 您今日體溫是否正常？（＜37.3℃）（單選題）
A.是，體溫正常
B.否，體溫溫度大于37.3
Q13. 所在班級：（單選題）
1班
2班
3班
4班
Q14. 您是否有以下經(jīng)歷？（單選題）
近7天內(nèi)有疫情中高風險地區(qū)及封閉封控區(qū)域的旅居史
近7天內(nèi)密切接觸過往返中高風險地區(qū)及封閉封控區(qū)域的人員
近7天內(nèi)接觸過確診或疑似病例、無癥狀感染者、密切接觸
近7天內(nèi)同新冠確診病例、疑似病例、無癥狀感染者、密接者有相吻合的行程軌跡
以上都沒有
Q15. 近7天是否離開過佳木斯市（四個主城區(qū)以外）？（單選題）
是
否
Q16. 所外出城市？（填空題）
Q17. 您當日所在位置:（填空題）
Q18. 標題（單選題）
已接種加強針
已接種第二針
已接種第一針
未參與接種
有接種禁忌癥
其他
Q19. 請您留下您的手機號（填空題）
