Q1. 您的婚姻狀況（單選題）
Q2. 是否要參加考試：（單選題）
是
否
Q3. 目前是否隔離狀態(tài)？（單選題）
集中隔離
居家隔離
封控管控
正常出行
Q4. 考生姓名：（填空題）
Q5. 考生身份證號(hào)：（填空題）
Q6. 當(dāng)前所在省市:（填空題）
Q7. 詳細(xì)地址（疫情防控摸排需要，請(qǐng)務(wù)必具體到小區(qū)樓牌號(hào)或村莊）：（填空題）
Q8. 居住社區(qū)7天內(nèi)是否發(fā)生疫情？（單選題）
是
否
Q9. 目前所處地是否為風(fēng)險(xiǎn)區(qū)？（單選題）
高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)
中風(fēng)險(xiǎn)區(qū)
低風(fēng)險(xiǎn)區(qū)
近期新增感染人數(shù)較多但未設(shè)風(fēng)險(xiǎn)區(qū)
常態(tài)化防控區(qū)域
Q10. 屬于下列哪種情形：（單選題）
確診病例
無癥狀感染者
密切接觸者
次密切接觸者
以上都不是
Q11. 預(yù)計(jì)接觸隔離時(shí)間：（填空題）
Q12. 健康碼狀態(tài)：（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
Q13. 是否有以下癥狀：發(fā)熱、乏力、味覺和嗅覺減退、咳嗽或打噴嚏、咽痛、腹瀉、嘔吐、黃疸、皮疹、結(jié)膜充血（多選題）
是
否
Q14. 具體癥狀描述：（填空題）
Q15. 其他補(bǔ)充說明：（填空題）
Q16. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
Q17. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
