Q1. 您的家庭收入為？（單選題）

Q2. 鄉(xiāng)鎮(zhèn)(單位)（填空題）

Q3. 現(xiàn)住地(搬在都安的居住地、落腳地)（填空題）

Q4. 戶籍所在地（填空題）

Q5. 姓名（填空題）

Q6. 身份證號(hào)碼（填空題）

Q7. 到達(dá)都安時(shí)間（填空題）

Q8. 出發(fā)地（填空題）

Q9. 出發(fā)地當(dāng)日風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（填空題）

Q10. 2022年10月1日以來(lái)旅居史(請(qǐng)注明途中交通方式)（填空題）

Q11. 是否持有7日內(nèi)核酸檢測(cè)陰性證明(請(qǐng)標(biāo)檢測(cè)時(shí)間、地點(diǎn))（填空題）

Q12. 持有健康通行碼情況（填空題）

Q13. 目前身體健康狀況（填空題）

Q14. 現(xiàn)是否己離開都安(已離開請(qǐng)注明離開時(shí)間及前往地點(diǎn))（填空題）

Q15. 來(lái)都返都事由(務(wù)工返鄉(xiāng)、返崗復(fù)工、學(xué)生復(fù)學(xué)/畢業(yè)、走親訪友、公務(wù)出差、旅游等)（填空題）

Q16. 開始隔離時(shí)間（填空題）

Q17. 解除隔離時(shí)間（填空題）

Q18. 隔離方式（填空題）

Q19. 隔離地點(diǎn)（填空題）

Q20. 人員發(fā)現(xiàn)方式(1、群眾主動(dòng)報(bào)備；2、網(wǎng)格員排查發(fā)現(xiàn)；3、大數(shù)據(jù)核查)（填空題）

Q21. 聯(lián)系電話（填空題）

Q22. 聯(lián)系電話（填空題）