Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 您的婚姻狀況（單選題）
Q4. 您的收入水平？（單選題）
Q5. 您是否為深圳戶籍?（單選題）
A.是
B. 否
Q6. 您的文化程度是:（單選題）
A.未上學(xué)
B.小學(xué)
C.初中
D.中專/高中
E. 大專及以上
Q7. 目前您與誰一起共同生活:（單選題）
A.一人獨(dú)居
B.老伴（配偶）
C.子女或親屬
D.其他人員
Q8. 您的主要照顧人是誰?（單選題）
A.自我照料
B.老伴（配偶）
C.子女或親屬
D. 其他人員
Q9. 您退休前所從事何種職業(yè)?（單選題）
A.職工
B.農(nóng)民
C.知識(shí)分子
D.機(jī)關(guān)干部
E.個(gè)體戶
F.無業(yè)
G.其他
Q10. 您的經(jīng)濟(jì)來源是?（單選題）
A.工資
B.退休金
C.傷殘補(bǔ)貼
D.家人贍養(yǎng)
E.其他收入（分紅、房租等）
F.無固定收入
Q11. 您會(huì)使用觸屏（智能）手機(jī)上微信、QQ等軟件嗎?（單選題）
A.會(huì)，熟悉使用
B.還行，慢慢摸索使用
C.不熟悉，需要旁人協(xié)助
D. 很不熟悉，只用老人手機(jī)
Q12. 您的身體健康狀況:（單選題）
A.健康，生活能自理
B.比較健康、生活能自理
C. 不健康，生活能部分自理
D.很不健康，生活不能自理
Q13. 您在過去一年的時(shí)間里，是否住院?（單選題）
A.0次
B. 1次
C. 2次
D. 3次或以上
Q14. 你家中有特殊需要的人士嗎?（單選題）
A.有
B.沒有
Q15. 您是否患有慢性病（多選題）
A.無
B.高血壓
C.心臟病
D.中風(fēng)
E.糖尿病
F.帕金森氏病
G.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
H.慢性肝病
I.其他
Q16. 您生活中遇到最主要的健康困擾?（多選題）
A.失眠
B.記憶力下降
C.視力下降
D.聽力下降
E.走路易摔倒
F.便秘
G.皮膚瘙癢
H.四肢、關(guān)節(jié)疼痛
I.缺乏保健常識(shí)
J.缺乏護(hù)理常識(shí)
K.情緒問題
L.其他
M.無
Q17. 您最需要的服務(wù)有哪些？（單選題）
A.健康照料服務(wù)
B.緊急救援服務(wù)
C.精神慰藉服務(wù)
D.文娛康樂服務(wù)
E.政策咨詢服務(wù)
F.其他類別服務(wù)
Q18. 您在社區(qū)居住了多長時(shí)間?（單選題）
A.1年以下
B.1-2年
C.3-5年
D.5年以上
Q19. 一年中您在大望居住的時(shí)間有多長?（單選題）
A.少于一個(gè)月
B.1-3個(gè)月
C.3-6個(gè)月
D.半年以上
E.全年
Q20. 請問您休閑的時(shí)間一般做什么?（單選題）
A.棋牌
B.逛街（公園、走綠道）
C.看電視或看報(bào)紙
D.帶小孩
E.做家務(wù)
F.參加社區(qū)活動(dòng)
G.運(yùn)動(dòng)、健身、廣場舞
H.其他
Q21. 您會(huì)說普通話/廣東話嗎?（單選題）
A.會(huì)
B.不會(huì)
Q22. 您曾經(jīng)參加過哪些服務(wù)?（多選題）
A.無
B.基礎(chǔ)體檢（身體、視力）
C.講座
D.手工制作
E.鄰里節(jié)、美食節(jié)
F.老年人、困難家庭探訪
G.社區(qū)文體活動(dòng)
H.其他
Q23. 您未參與服務(wù)的原因可能是:（單選題）
A.身體不佳
B.沒時(shí)間
C.未得知相關(guān)服務(wù)信息
D.服務(wù)時(shí)間不適合
E.無意愿
Q24. 請問您對哪些活動(dòng)最感興趣??（多選題）
A.體育運(yùn)動(dòng)
B.唱歌跳舞
C.書法繪畫
D.社區(qū)志愿者
E.健康養(yǎng)生
F.新科技類活動(dòng)
G.故事會(huì)/口述歷史
H.外出旅游
I.手工類
J.烹飪
K.其他
Q25. 您覺得自己在哪個(gè)時(shí)間段比較方便參加社區(qū)活動(dòng)?（單選題）
A.周一到周五上午
B.周一到周五下午
C.周末
D.節(jié)假日
Q26. 您認(rèn)為自己與社區(qū)有無關(guān)系:（單選題）
A.很大關(guān)系
B.較大關(guān)系
C.很小關(guān)系
D.沒有關(guān)系
Q27. 你是否愿意參加社區(qū)活動(dòng)?（單選題）
A.非常愿意
B.愿意
C.不愿意
D.非常不愿意
