Q1. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q2. 您所居住地點(diǎn)事？（單選題）
Q3. 宿舍長班級（填空題）
Q4. 宿舍長姓名（填空題）
Q5. 宿舍號（填空題）
Q6. 所在宿舍成員姓名（注：混合宿舍（包括混合學(xué)院的宿舍）表明具體班級，宿舍總?cè)藬?shù)對應(yīng)幾個(gè)舍員姓名）（填空題）
Q7. 宿舍人數(shù)（請注明“僅多少人”）（填空題）
Q8. 宿舍成員是否有躁動(dòng)不安、易怒、難以集中注意力。（單選題）
是
否
Q9. 宿舍成員是否經(jīng)常獨(dú)自一人，很少參與集體活動(dòng)，不想與人交談自我隔離。（單選題）
是
否
Q10. 宿舍成員是否經(jīng)常懷疑自己，自卑，感到絕望和無助。（單選題）
是
否
Q11. 宿舍成員是否食欲大幅度變化。（單選題）
是
否
Q12. 宿舍成員是否失眠或者過度睡眠。（單選題）
是
否
Q13. 宿舍成員家里是否有突發(fā)情況。（單選題）
是
否
Q14. 宿舍成員是否因感情問題，情緒波動(dòng)大。（單選題）
是
否
Q15. 宿舍成員是否因?qū)W習(xí)、考證等壓力過大、焦慮、情緒失落。（單選題）
是
否
Q16. 宿舍成員是否經(jīng)常曠課。（單選題）
是
否
Q17. 請留下您的聯(lián)系方式（填空題）
