Q1. 性別(單選題)
Q2. 目前的情感狀況?(單選題)
Q3. 你的工作是?(單選題)
Q4. 身份證(填空題)
Q5. 聯(lián)系人手機(jī)號(hào)碼:(填空題)
Q6. 本人手機(jī)號(hào)碼:(填空題)
Q7. 聯(lián)系人姓名:(填空題)
Q8. 戶籍地址(具體到門牌號(hào)):(填空題)
Q9. 現(xiàn)住址(具體到門牌號(hào)):(填空題)
Q10. 工作單位:(填空題)
Q11. 文化程度:(填空題)
Q12. 既往疾病史(高血壓、糖尿?。海ㄌ羁疹})
Q13. 殘疾情況:(多選題)
無(wú)殘疾
視力殘疾
聽(tīng)力殘疾
言語(yǔ)殘疾
智力殘疾
精神殘疾