Q1. 您的收入？（單選題）
Q2. 您的年齡階段是？（單選題）
Q3. 小區(qū)名稱（單選題）
玫瑰園
紫荊園
雅璟園
雅瑞園
紫涵園A地
紫涵園B地
紫薇園
紫宸園
海悅園
Q4. 樓棟單元戶號（例：1—1—1001）（填空題）
Q5. 房屋居住性質(zhì)（多選題）
自住
租住
借住
Q6. 房主信息（多項填空題）
姓名：
身份證號：
手機(jī)號:
工作單位
與戶主關(guān)系
戶籍地址
Q7. 家庭成員信息1（多項填空題）
姓名：
身份證號：
手機(jī)號:
工作單位：
戶籍地址
與戶主關(guān)系
Q8. 家庭成員信息2（多項填空題）
姓名：
身份證號：
手機(jī)號:
工作單位：
戶籍地址
與戶主關(guān)系
Q9. 家庭成員信息3（多項填空題）
姓名：
身份證號：
手機(jī)號:
工作單位：
戶籍地址
與戶主關(guān)系
Q10. 家庭成員信息4（多項填空題）
姓名：
身份證號：
手機(jī)號:
工作單位：
戶籍地址
與戶主關(guān)系
Q11. 是否為北京通勤人員：（填空題）
Q12. 是否常住戶（填空題）
Q13. 家庭中是否有特殊人群：（多選題）
孕婦
重大疾病人群
長期臥床
行動不便
精神類疾病
其他
3歲以下兒童
Q14. 請您留下您的姓名，年齡與聯(lián)系方式（填空題）
