Q1. 您的性別？（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q4. 所在區(qū)域（單選題）
A區(qū)
B區(qū)
C區(qū)
D區(qū)
Q5. 床位號（見床頭，注意床號前有無“+”）（填空題）
Q6. 您的姓名：（填空題）
Q7. 身高（厘米）（填空題）
Q8. 是否已婚（單選題）
是
否
Q9. 現(xiàn)在是否懷孕（單選題）
是
否
Q10. 請輸入您的手機號碼：（填空題）
Q11. 請輸入您的身份證號（填空題）
Q12. 請輸入您的家庭住址（市-區(qū)-街道-小區(qū)-門牌號），關(guān)系到出艙轉(zhuǎn)運請務(wù)必正確填寫：（填空題）
Q13. 聯(lián)系人姓名（填空題）
Q14. 新冠疫苗接種次數(shù)（單選題）
0次
1次
2次
3次
Q15. 首次核酸陽性時間（填空題）
Q16. 入方艙時間（填空題）
Q17. 目前呼吸頻率（問護士）（填空題）
Q18. 目前癥狀（多選題）
咽痛
咳痰（請?zhí)顚懓滋?黃痰）
發(fā)熱（請?zhí)顚戵w溫）
咽干
干咳
鼻塞流涕
關(guān)節(jié)疼痛
呼吸困難
便秘
心悸
胸悶
胸痛
其他癥狀（請?zhí)顚懢唧w癥狀）
以上均無
Q19. 是否有藥物過敏（單選題）
是（請?zhí)顚懢唧w過敏藥物）
否
Q20. 目前心率（問護士）（填空題）
Q21. 目前血壓（問護士）（填空題）
Q22. 入艙前癥狀（多選題）
咽痛
咳痰
發(fā)熱
咽干
干咳
鼻塞流涕
關(guān)節(jié)疼痛
呼吸困難
以上均無
Q23. 目前氧飽和度（問護士）（填空題）
Q24. 是否有食物過敏（單選題）
是（請?zhí)顚懢唧w過敏食物）
否
Q25. 是否有基礎(chǔ)疾病（單選題）
是（請?zhí)顚懢唧w疾?。禾悄虿?，高血壓，心臟病，腎臟病等）
否
Q26. 是否有手術(shù)史（單選題）
是（請?zhí)顚懢唧w手術(shù)名稱）
否
Q27. 是否吸煙（單選題）
是
否
Q28. 手術(shù)史（填空題）
Q29. 目前長期服用藥物（填空題）
Q30. 請留下您的手機，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
