Q1. 請選擇您的性別?(單選題)
Q2. 您的年齡(請您填寫周歲,按照陽歷計算,例如您未滿51歲,則選擇50歲)(單選題)
Q3. 請問您目前的婚姻情感狀況?(單選題)
Q4. 姓名(填空題)
Q5. 出生日期(填空題)
Q6. 正常的洗頭頻率(單選題)
每天兩次
每天1次
每兩天1次
每3天1次
間隔3天以上
Q7. 最近一次洗頭的時間(單選題)
小于12小時
12-24小時
24-48小時
48小時以上
Q8. 一般洗頭后多長時間頭癢(單選題)
4小時內(nèi)
12小時內(nèi)
24小時內(nèi)
48小時內(nèi)
48小時以后
Q9. 洗頭24小時后的頭癢頻率(單選題)
一直癢
頻繁癢
偶爾癢
不會癢
Q10. 洗頭24小時后的頭癢程度(單選題)
特別癢,必須洗頭
很癢,必須抓撓
比較癢,可以不抓撓
不太癢
不癢
Q11. 一般洗頭后多長時間出現(xiàn)頭屑(單選題)
4小時內(nèi)
12小時內(nèi)
24小時內(nèi)
48小時內(nèi)
48小時以后
Q12. 自認為頭屑程度如何(單選題)
很嚴重
比較嚴重
有一點
沒有頭屑
Q13. 對皮膚屏障功能的滿意度(單選題)
非常不滿意
不滿意
一般
滿意
非常滿意