Q1. 您(被調(diào)查者)的性別:（單選題）

Q2. 您每個月的生活費是？（單選題）

Q3. 姓名（填空題）

Q4. 身份證號碼（填空題）

Q5. 預(yù)約報備日期（填空題）

Q6. 已接種新冠病毒疫苗情況（單選題）

• 第一針

• 第二針

• 第三針

• 無

Q7. 出發(fā)地出發(fā)日期（填空題）

Q8. 出發(fā)地詳細地址（多項填空題）

• 省

• 設(shè)區(qū)市

• 縣（區(qū)）

• 鄉(xiāng)鎮(zhèn) 村（社區(qū)） 村小組（小區(qū)）/出發(fā)企業(yè)名稱

Q9. 入?yún)^(qū)目的地（多選題）

• 江西唯美陶瓷有限公司（唯美產(chǎn)區(qū)）

Q10. 入豐原因（單選題）

• 返鄉(xiāng)

• 返工

• 入學(xué)

• 經(jīng)商

• 訪友

• 其他

Q11. 入豐交通工具（單選題）

• 自駕小汽車

• 其他

Q12. 車牌/車次/航班次（填空題）

Q13. 有何癥狀（單選題）

• 發(fā)熱

• 咳嗽

• 咽痛

• 味覺喪失

• 腹痛腹瀉

• 胸悶胸痛

• 其他

• 無

Q14. 體溫℃（填空題）

Q15. 是否有入豐前48小時核酸檢測報告（單選題）

• 有

• 沒有

Q16. 入豐日期（填空題）

Q17. 人員分類（單選題）

• 中高風(fēng)險（集中隔離）

• 涉中高風(fēng)險（居家健康監(jiān)測）

• 未發(fā)生疫情地區(qū)（做好個人防護）

Q18. 14天內(nèi)中高風(fēng)險地區(qū)、境外旅居史(是/否)（單選題）

• 是

• 否

Q19. 返廠時間（填空題）

Q20. 管控責(zé)任人（多選題）

• 熊新龍（分廠及物流）

• 鐘遠敏（行政職能）

Q21. 具體管控措施（單選題）

• 居廠單人單間健康監(jiān)測

• 居家健康監(jiān)測

• 市集中隔離

• 其他

Q22. 健康碼顏色（單選題）

• 綠色

• 黃色

• 紅色

Q23. 是否有入豐后24小時內(nèi)核酸檢測報告（單選題）

• 是

• 否

Q24. 是否提交行程碼（單選題）

• 是

• 否

Q25. 聯(lián)系電話（填空題）