Q1. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）

Q2. 您的家庭所在地是？（單選題）

Q3. 您的婚姻關(guān)系？（單選題）

Q4. 學(xué)生姓名（填空題）

Q5. 家庭情況摸排（多選題）

• 健全家庭

• 離異家庭

• 單親家庭（父母其中一方已離世）

• 組合家庭（孩子跟隨的父或母再婚）

• 留守兒童

• 殘疾兒童

• 家庭中有其他殘疾人員

• 低保戶家庭

• 家庭成員有發(fā)生過(guò)重大疾病

Q6. 孩子的家庭生活結(jié)構(gòu)是（單選題）

• 與父母共同生活

• 與父親共同生活

• 與母親共同生活

• 與爺爺奶奶（外公外婆）共同生活

• 與其他親戚共同生活

Q7. 家長(zhǎng)與孩子進(jìn)行家庭教育交流的方式是（單選題）

• 互相體諒、和睦平等交流

• 沒(méi)有時(shí)間進(jìn)行家庭交流

• 沒(méi)有很好進(jìn)行家庭教育交流

• 關(guān)系緊張，常為小事發(fā)生爭(zhēng)吵

Q8. 在家里，孩子是否有專用的學(xué)習(xí)和完成作業(yè)的場(chǎng)所或空間（單選題）

• 孩子有自己獨(dú)立的房間和專門學(xué)習(xí)的書桌

• 孩子沒(méi)有獨(dú)立的房間，在客廳或飯桌上學(xué)習(xí)

• 孩子沒(méi)有固定的學(xué)習(xí)場(chǎng)所和書桌

• 孩子在家從來(lái)不學(xué)習(xí)

Q9. 孩子擁有自己的手機(jī)嗎？平時(shí)是否愿意接受家長(zhǎng)監(jiān)管或代為保管？（單選題）

• 沒(méi)有

• 有，愿意交給家長(zhǎng)保管

• 有，孩子自己保管，不愿意交給家長(zhǎng)保管

Q10. 針對(duì)孩子的學(xué)習(xí)或作業(yè)完成情況，家長(zhǎng)是否有每天提醒、過(guò)問(wèn)、檢查或簽名？（單選題）

• 每天提醒、過(guò)問(wèn)

• 從不提醒、過(guò)問(wèn)，完全靠孩子自覺(jué)

• 有檢查、有簽名

• 有檢查、沒(méi)簽名

Q11. 孩子每天晚上睡覺(jué)的時(shí)間是（單選題）

• 9點(diǎn)前

• 10點(diǎn)前

• 11點(diǎn)前

• 12點(diǎn)前

Q12. 您對(duì)孩子考試成績(jī)的態(tài)度？（單選題）

• 考試成績(jī)非常重要

• 成績(jī)也重要，但孩子的全面發(fā)展更重要

• 不要太差就行

• 考試成績(jī)無(wú)所謂

Q13. 您對(duì)孩子今后的發(fā)展考慮是：（單選題）

• 繼續(xù)供孩子讀書，必須上大學(xué)

• 實(shí)在學(xué)習(xí)無(wú)望，可以務(wù)農(nóng)或務(wù)工

• 隨孩子的想法

• 沒(méi)有想過(guò)

• 其他

Q14. 您認(rèn)為家校聯(lián)系最好的方式是（單選題）

• 電話聯(lián)系

• 微信聯(lián)系

• 開家長(zhǎng)會(huì)

• 老師家訪

• 來(lái)校面談